Лечащий Врач #6, 2009

Ксероз кожи: проблема дерматологии

Проведенный недавно в 8 странах Евросоюза опрос более 4500 человек в возрасте старше 15 лет показал, что ~40% из них имеют чувствительную кожу, что чаще всего проявляется ее сухостью. Большинство таких лиц указали на наличие атопического дерматита (АД) в детском возрасте. Как считают японские исследователи, изучавшие распространенность АД за период 1998–2004 гг., сенсибилизация к ингаляционным аллергенам может быть легко установлена уже у детей с клинически выраженной сухой кожей, при отсутствии других симптомов самого АД.

Сухая кожа — кардинальный признак не только АД. Иногда на сухую кожу жалуются практически здоровые люди, у которых неправильный уход за кожей (химические воздействия в результате частого использования, в частности, мыла и геля для душа, других косметических средств, детергентов) приводит к сухости кожи. Климатические особенности окружающей среды (температура и влажность воздуха, сильный ветер, длительная экспозиция солнечных лучей и т. п.), особенно в сочетании с врожденной предрасположенностью к повышенной сухости кожи, также могут вызвать ксеродермию. К другим внешним причинам относят агрессивные факторы окружающей среды (табачный дым, аэрополлютанты), смену часовых поясов, неправильно подобранные средства косметического ухода, а также нарушения режима сна и питания.

Более 75% людей старше 70 лет имеют сухую кожу, которая является основной причиной зуда кожи нижних конечностей у пожилых людей. Ксеродермия, как правило, сопровождает гипотиреоз, интестинальную мальабсорбцию. Повышенную сухость кожи выявляют у больных онкологическими, гематологическими заболеваниями, при гиповитаминозах, гепатитах, циррозах и хронической почечной недостаточности.

Сухость кожи является главным симптомом большинства дерматологических заболеваний. Так, она присутствует практически у 100% больных АД. Врожденная сухая кожа отмечается у больных псориазом, себорейным дерматитом, ихтиозом, фолликулярным кератозом, ирритантной экземой рук и т. п.

Для такого состояния кожи характерны ощущение дискомфорта, часто сухая кожа сопровождается зудом, жжением, покалыванием, шелушением, гиперемией. Все это приводит к снижению качества жизни пациента и, наряду со специфическим лечением основного заболевания, требует правильного ухода за сухой кожей с использованием различных смягчающих, увлажняющих средств.

Кратко охарактеризуем особенности сухой кожи.

Что такое сухая кожа и чем она отличается от нормальной?

Кожа первой реагирует на воздействие окружающей среды. Как известно, кожа имеет три основных слоя: наружный (эпидермис) и два внутренних (дерма и подкожная жировая клетчатка). На поверхность кожи выходят протоки сальных и потовых желез, снабжающие кожу влагой и липидами. Эпидермис делится на 5 уровней, из которых самый верхний — роговой. Основные клетки, которых обнаруживают в эпидермисе, это кератиноциты и меланоциты. В свою очередь, роговой слой образуется из корнеоцитов (в состав которых входят липиды) и воды. Большинство липидов рогового слоя составляют керамиды (50%), жирные кислоты (10–20%) и холестерол (25%). Сами корнеоциты содержат так называемый естественный увлажняющий фактор (ЕУФ). Какова его роль? Известно, что роговой слой содержит в норме 15–13% воды. Когда содержание воды уменьшается до 10% и ниже, в коже образуются видимые чешуйки и она становится сухой. Для предотвращения этого процесса эпидермис содержит увлажняющие субстанции, главными из которых и является ЕУФ — компонент, состоящий из смеси аминокислот, их производных, а также минералов, образующихся при гидролизе белка филаггрина. Эти водорастворимые соединения являются гигроскопичными, т. е. задерживают воду. Такая вода действует как внутриклеточное склеивающее вещество в роговом слое, тем самым корнеоциты сохраняют свою упругость и предотвращают десквамацию и образование трещин в поврежденной коже. Различают три формы воды в коже: статическую, или «связанную», динамическую и трансэпидермальную. Трансэпидермальная вода образуется из циркулирующей крови, она проникает через дерму в эпидермис и в конечном счете испаряется с поверхности кожи. Такое движение воды играет роль в питании эпидермиса, который, как известно, не содержит сосуды. Статическая вода рогового слоя локализуется между липидными слоями и внутри корнеоцитов. Роговой слой тоже содержит другие увлажняющие компоненты (гиалуроновая кислота, глицерол, лактат), которые в основном играют роль в поддержании физических свойств эпителиального барьера кожи.

Еще один важный защитный механизм кожи — кислая реакция на ее поверхности, что предохраняет кожу от проникновения внутрь микроорганизмов, регулирует процесс увлажнения, поддерживает естественное состояние эпидермиса и определяет различие биологических типов кожи. рН кожи напрямую связан с уровнем динамической воды в роговом слое. рН здоровой кожи новорожденных колеблется в пределах 6,5–7,0, что требует специально подобранных гигиенических средств в соответствии с возрастом. При сухой коже очень сложно поддержать нормальный уровень рН. Изменение его уровня способствует ухудшению метаболизма липидов в коже, а также ее инфицированию.

Эпидермис вместе с гидролипидной пленкой формирует так называемую барьерную функцию: защиту кожи от факторов окружающей среды, механического повреждения и повышенной потери воды. Из вышесказанного следует, что при сухой коже все эти процессы нарушены. Более того, в последнее время одной из главных причин развития, в частности, АД ученые рассматривают именно дефекты барьерной функции кожи. Об этом убедительно свидетельствуют данные, такие как повышение трансэпидермальной потери воды, снижение порога восприимчивости кожи к внешним раздражителям и патогенам, а также ее сухость. Кроме того, как показывают иммуногистохимические исследования атопической кожи, выраженность нарушения барьерной функции коррелирует со степенью воспалительного процесса при АД и в целом с тяжестью заболевания [1, 2]. Доказано также, что на дисфункцию барьера кожи существенное влияние оказывает дисбаланс между уровнем протеаз (хемотриптических, триптазы, цистеин протеазы) и их ингибиторов, а также суперантигены стафилококка.

В последнее время в нарушении барьерной функции кожи важную роль придают дефициту антимикробных пептидов — своего рода эндогенным антибиотикам. Охарактеризовано более 20 различных антимикробных протеинов. Наиболее изучены из них две группы — кателицидины (в частности, LL-37) и бета-дефензины, которые проявляют синергичную антимикробную активность против стафилококка и грибов Malassezia furfur. В здоровой коже эти пептиды экспрессируются в очень малом количестве, но могут накапливаться в коже при воспалении [3].

Ряд авторов дисфункцию барьера кожи связывают с генетическими особенностями строения кожи, в частности, с мутацией гена филаггрина — специфического гена, ответственного за так называемый комплекс эпидермальной дифференцировки [3, 4]. Повышенную восприимчивость к инфекциям кожи при АД ученые видят не только в дефектах эпителиального барьера, но и экспрессии рецепторов цитокинов Th2-лимфоцитов. Однако что первично в этих процессах — дефект барьерной функции кожи или воспаление — не ясно до сих пор. Восстановление барьерной функции кожи связывают также с реконструкцией липид-обогащенной внутриклеточной субстанции рогового слоя. Процесс этот состоит из двух фаз: инициирующей быстрой фазы и поздней пролонгированной, которая включает, в частности, синтез новых липидов в корнеоцитах (керамидов, холестерола, жирных кислот) с помощью ряда транскрипционных факторов и протеинов.

На что влияет сухость кожи? Выше было сказано, что при наличии ксероза восприимчивость кожи к экспозиции окружающих аллергенов, ирритантов, а также бактерий и вирусов существенно повышается. Следует учитывать также тесную взаимосвязь цикла «ксероз–зуд». Соответственно, эффективное воздействие на сухость и зуд кожи может способствовать повышению результатов терапии при АД. Однако повлиять на такие причины возникновения сухости кожи, как изменения в роговом слое, нарушения кератинизации, состава баланса внутриклеточных липидов, метаболизма трансэпидермальной воды, изменения рН кожи и т. п., невозможно простым нанесением на кожу увлажняющих и/или смягчающих средств. Это очень сложные физико-химические, биохимические и патофизиологические процессы, которые по-разному протекают при кожных заболеваниях. В последнее время сухую кожу при атопии ученые рассматривают с точки зрения единой патофизиологической концепции «atopy, dry skin and the environment».

Основные факторы, влияющие на сухость кожи

Итак, специфические механизмы, которые ухудшают барьерную функцию кожи, включают такие факторы, как дефицит синтеза керамидов и снижение уровня (ЕУФ) в роговом слое. Возможно, в дальнейшем это приводит к нарушениям дифференцировки эпидермиса, что проявляется дефектами барьерной функции кожи, дисбалансом биосинтеза липидов и т. п. Повторные воздействия повреждающих факторов усиливают иммунный воспалительный процесс, с вовлечением даже эндотелия, нарушением кератинизации и т. д. [4].

Основные внешние триггеры, которые поддерживают сухость кожи, — температура, влажность, солнечные лучи, а также химические агенты: мыло, гель для душа, спиртовые растворы, детергенты. Не следует забывать о фармакотерапии с использованием ретиноидов, спиртсодержащих растворов, фототерапии. Кроме того, при сухой коже не только существенно увеличивается абсорбция топических кортикостероидов (следовательно, их побочные эффекты), но и их продолжительное применение приводит к сухости и атрофии самой кожи.

Вкратце описанные выше особенности сухой кожи на самом деле, конечно же, представляют более сложные физико-биохимические, иммунологические и биологические процессы, которые ученые продолжают изучать во всем мире. Одной из важных задач остается выяснение точных иммунопатофизиологических и этиологических механизмов развития таких хронических заболеваний кожи, как псориаз и АД.

Лечение сухой кожи

Сухая кожа — системный процесс. Поэтому такие общие рекомендации, как достаточный питьевой режим, прием сбалансированной пищи, обогащенной фруктами и овощами, прекращение курения и приема алкоголя, исключение длительного пребывания на солнце, регулярные физические упражнения, применение специальных средств гигиены для сухой кожи, весьма актуальны при всех случаях ксеродермии.

С другой стороны, понятно, что наносимые на сухую кожу увлажняющие и смягчающие средства, по сути, должны быть подобны по составу и концентрации физиологическим липидам здоровой кожи.

Научные данные последних лет позволили обосновать абсолютную значимость наружной терапии при всех кожных заболеваниях, сопровождающихся ксерозом. Прежде всего, это коснулось новых терапевтических возможностей при АД, что привело к развитию нового направления в медицине — фармацевтическо-косметической индустрии. Лечебные увлажняющие/смягчающие средства должны были отвечать таким критериям, как возрастная группа, эффективность при сухости кожи разного генеза, высокий профиль безопасности, отличная переносимость, гипоаллергенность, соответствие международным стандартам разработки и производства.

Рассмотрим некоторые особенности современного подхода к терапии АД, одним из основных видов которой ученые единодушно признают необходимость наружной вспомогательной терапии — гидратацию кожи и применение смягчающих средств.

Увлажняющие/смягчающие средства: реально ли они эффективны при АД?

Известно, что достоверное снижение уровня керамидов — основных молекул, задерживающих воду в роговом слое, обнаружено как в пораженной, так и непораженной коже больных АД; у всех больных АД изменен рН кожи и т. п. Нарушение барьерной функции кожи имеет место при обоих типах АД — аллергическом и неаллергическом, однако ученые считают, что оно в большей степени выражено при неаллергической форме. Доказано также, что при АД кожа сухая даже вне обострения заболевания. В связи с этим обосновано применение увлажняющих/смягчающих средства и в те периоды заболевания, когда симптомы отсутствуют [1–3]. Однако не следует забывать о вероятности возникновения побочных действий на эти средства тоже.

Проведем небольшой обзор по оценке эффективности увлажняющих/смягчающих средств при АД.

Анализ опубликованных сообщений показывает, что эффективность увлажняющих/смягчающих средств зависит от дозы (их следует применять регулярно и в достаточном количестве), рН кожи, а также от комплаенса больных. Особенно важно применение увлажняющих/смягчающих средств в комбинации с противовоспалительными препаратами (местные кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина). Такой подход обнаруживает превосходство по степени снижения всех симптомов АД и более эффективен, чем только монотерапия противовоспалительными препаратами. Так, у детей и взрослых, страдающих легкой и средней степенью тяжести течения АД, Hanifin и соавт. провели сравнительное исследование эффективности местного применения увлажняющего крема 3 раза в сутки в сочетании с топическим кортикостероидом 2 раза в сутки (1 группа) и монотерапии гормональным препаратом (2 группа) [5]. Через 3 недели лечения в первой группе больных было достигнуто достоверное клиническое улучшение по сравнению со второй группой. Кроме того, более 95% участников исследования изъявили желание получать комбинированную терапию. В другом исследовании смягчающий крем был добавлен к 2,5% крему гидрокортизона, который применяли однократно в сутки; такой режим лечения сравнивали с эффективностью двукратного использования только одного гормонального препарата [6]. Было показано, что добавление эмольянта снижает потребность в топическом гормоне, а его регулярное применение способствует предотвращению очередных обострений АД.

Эффективность вспомогательных препаратов получила клинико-морфологическое подтверждение в исследовании Chamlin и соавт., которые добавляли к стандартной терапии группы детей с «упорным резистентным АД» смягчающее средство с преобладанием керамидов [7]. К концу 6–12 недели у всех больных было отмечено клиническое улучшение течения АД. Кроме того, в ультраструктуре рогового слоя обнаружились экстрацеллюлярные ламинарные мембраны, которые почти совершенно отсутствовали исходно.

Интересное исследование было проведено еще в 1998 г. Ainley-Walker и соавт., изучавшими у пациентов с АД эффективность различных наружных средств путем их нанесения на два симметричных участка пораженной кожи [8]. В исследование было включено 82 пациента (из них 66 детей), которые применяли топический кортикостероид средней/высокой активности и эмольянты. При сравнении эффективности топического гормона легкого класса и эмольянта гормональный препарат был эффективен в 10 случаях из 17, в 5 случаях клиническая эффективность препаратов была одинаковой, а в двух — смягчающее средство оказалось даже более эффективным, чем гормон.

Без возрастных ограничений лаборатория «Нижи» разработала линию Топикрем для больных АД, псориазом, себорейным дерматитом.

Для всех возрастных групп отлично зарекомендовала себя программа по лечению и уходу за сухой атопичной кожей еще одной французской фирмы — «Дерматологические лаборатории Урьяж». Это целая линия лечебных косметических средств, созданных на основе термальных вод. От других минеральных вод термальная вода Урьяж отличается изотоничностью, т. е. ее осмотическое давление близко к осмотическому давлению плазмы крови и клеток, поэтому вода Урьяж не нарушает целостность клеток и не изменяет их объем. Благодаря входящим в ее состав минералам и микроэлементам вода Урьяж оказывает увлажняющий, успокаивающий и защитный (в отношении окисления липидов) эффекты. В настоящее время на основе термальной воды Урьяж разработаны средства, в том числе для сухой атопичной кожи: очищающий жидкий гель Cu-Zn (не содержащий мыла и ароматизаторов), крем Cu-Zn, Урьяж Эмольянт Экстрем (форма Эмольянт — «вода в масле»). Урьяж Эмольянт Экстрем назначают при выраженной сухости кожи лица и тела у детей и взрослых. Он состоит из масла зерен малины, олигосахаридов, термальной воды Урьяж 30%, растительных скваланов и стерола. Препарат наносят 2 раза или по мере необходимости. В результате применения Эмольянт Экстрема происходит восстановление барьерной функции кожи, ее уровня гидратации.

Гидролипидик, как форма «масло в воде», предназначен в первую очередь для ежедневного ухода за очень сухой и чувствительной, в том числе старческой кожей. Входящие в состав эмульсии основные жирные кислоты позволяют компенсировать дефицит липидов и усилить сцепление клеток эпидермиса. При сильно выраженной сухости кожи, сопровождающейся десквамацией и/или гиперкератозом, после очищения кожи наносят Кератозан — имеет текстуру молочка «масло в воде», легко наносится на большие участки тела 2 раза в день. Эмульсия легко впитывается, не оставляя жирного налета. После первых аппликаций может ощущаться очень легкое и быстро проходящее покалывание.

Новейшая разработка лабораторий Урьяж — комплекс Церастерол-2F, который встраивается в структуру кожного барьера, восстанавливая ее. На основе этого комплекса был создан крем Ксемоз Урьяж для интенсивного увлажнения сухой кожи у новорожденных, детей и взрослых при всех видах ксерозов. Ксемоз содержит также фитоскваланы, глицерин, масло карите, термальную Воду Урьяж 30%; наносят 1–2 раза в день или чаще, по мере необходимости.

Таким образом, основные правила ухода за атопичной кожей включают в себя ежедневное очищение кожи посредством приема душа с использованием специального крема (мыла без мыла) для мытья (Очищающий дерматологический гель Урьяж; Мустела Стелатопия крем для мытья и т. п.); почти сразу после промокания кожи больному рекомендуют наносить увлажняющее средство, которое врач назначает больному в зависимости от состояния его кожи. В частности, для увлажнения кожи лица используют гидратирующие крема; на конечности и область складок — липид-обогащенные мази; при обострении АД — крема, эмульсии; в ремиссии — липид-обогащенные мази; летом — гидратирующие крема; зимой — липид-обогащенные мази. Только после правильного ухода за кожей врач рекомендует больному наносить на кожу противовоспалительный препарат в зависимости от степени тяжести кожного заболевания, сопровождающегося симптомом сухой кожи.

Литература

1. Elias P. M. Stratum corneum defensive functions: an integrated view // J Invest Dermatol. 2005; 125: 183–200.
2. Morar N., Cookson W. O., Harper J. I., Moffatt M. F. Filaggrin mutations in children with severe atopic dermatitis // J Invest Dermatol. 2007; 127: 1667–72.
3. Bieber Т. Atopic Dermatitis // NEJM, 2008; 358: 1483–1494.
4. Barcoa D., Gimenez-Arnaub Xerosis A. A dysfunction of the epidermal barrier // Actas Dermosifiliogr. 2008; 99: 671–682
5. Hanifin J., Hebert A., Mays S. Effects of a low-potency corticosteroid lotion plus a moisturizing regimen in the treatment of atopic dermatitis // Curr Ther Res. 1998; 59: 227–233.
6. Imokawa G., Abe A., Jin K. et al. Decreased level of ceramides in strarum corneum of atopic dermatitis: an etiologic factor in atopic dry skin? // J Allergy Clin Immunol. 1999; 104: S123–S125.
7. Chamlin S., Kao J., Frieden L. et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity // J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 198–208.
8. Ainley-Walker P., Patel L., David T. Side to side comparison of topical treatment in atopic dermatitis // Arch Dis Child. 1998; 79: 149–152.

---

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

РУДН, Москва