Лечащий Врач #07, 2009

Больной с изжогой: тактика врача общей практики

Изжога — один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции. Проведенные в последние годы в России эпидемиологические исследования показали, что изжогу с той или иной частотой испытывает значительная доля опрошенных. Так, популяционное исследование МЭГРЕ (2006) продемонстрировало, что изжога эпизодически возникала у 47,5% взрослых россиян, при этом один раз в неделю и чаще ее отметили 9% [1]. Московское исследование (2003) выявило изжогу у 39,7% респондентов, из них частую (один раз в неделю и чаще) у 17,6% [2]. Многоцентровое исследование АРИАДНА показало изжогу у 59,7% опрошенных, частую (2–3 раза в неделю и чаще) у 22,7% ответивших на вопросы анкеты [3].

При этом отмечено, что и практические врачи, и больные недооценивают значение изжоги. Больные нередко либо игнорируют этот симптом, либо, даже при его значительной выраженности, лечатся самостоятельно. Так, Московское эпидемиологическое исследование показало, что лишь 23% испытывавших частую изжогу обращались к врачу. Подобная цифра получена и в исследовании МЭГРЕ — 29,3%. Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение [4].

Как правило, изжога является следствием заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР)), потому ее считают одним из наиболее характерных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Тем не менее, следует помнить, что, наряду с ГЭРБ, изжога может быть симптомом первичных и вторичных поражений пищевода. Среди первичных наибольшее значение имеет ахалазия кардии. Среди вторичных — склеродермия и другие системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет, амилоидоз, хронический алкоголизм, микседема). Подозрение на такую патологию диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, в том числе с использованием манометрии пищевода [5].

Наряду с патологическим ГЭР, формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой на фоне расстройств центральной и периферической иннервации [6]. Так, у ряда больных изжога является следствием повышенной чувствительности пищевода к физиологическому уровню воздействия кислоты. Такая гиперчувствительность пищевода может быть следствием изменений психического статуса (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.), на фоне которых больной болезненно ощущает даже малоинтенсивные воздействия. Показано, что на фоне стресса не наблюдается увеличения количества кислых рефлюксов, тем не менее, методы, направленные на устранение его последствий (гипноз, мышечная релаксация), приводят к облегчению рефлюкс-ассоциированных симптомов. В то же время психологически индуцированный стресс приводит к уменьшению порога восприятия и увеличению ощущения кислоты при ее инфузии в пищевод независимо от степени поражения его слизистой оболочки [7]. Ощущение изжоги может формироваться сочетанием нескольких указанных механизмов, к примеру, ГЭР на фоне гиперчувствительности пищевода. Воздействие только на один из факторов патогенеза может быть недостаточным для быстрого купирования изжоги и контроля симптомов и являться причиной неэффективности лечения.

Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами заболевания являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит [8]. К осложнениям ГЭРБ также относят пептическую язву пищевода, кровотечение, стриктуру, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.

В основе патогенеза ГЭРБ лежит патологический ГЭР. Ему способствует несостоятельность запирательного механизма кардии (в первую очередь, низкое давление нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), а результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода (формирование симптомов, повреждений) определяется составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т. д.), длительностью воздействия (неадекватность механизмов клиренса пищевода) и собственной резистентностью слизистой. Способствует возникновению ГЭР повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз функциональной или органической природы).

Исследования показали, что распространенность ГЭРБ растет [9]. В странах Западной Европы и Северной Америки она составляет 10–20%, а в странах Азии около 5% [10]. Сопоставимые данные получены в России. Так, распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в России (МЭГРЕ) — 13,3% (11,3–14,3%). Особенно следует подчеркнуть, что увеличение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сопровождается ростом заболеваемости аденокарциномой пищевода, что определяет актуальность проблемы своевременного выявления и адекватного лечения ГЭРБ.

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного, а инструментальные методы (эзофагогастродуоденоскопия, суточный рН-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и другие) являются дополнительными или уточняющими диагноз. В этой связи особую роль имеет единообразная и общепринятая трактовка симптомов заболевания, прежде всего, изжоги и регургитации.

Наиболее сложно определение термина «изжога». Монреальское соглашение (2005) предлагает под изжогой понимать чувство жжения за грудиной. По нашему мнению, такое определение не дает возможности дифференциальной диагностики, в частности с болью при стенокардии, которая вполне может восприниматься как чувство жжения за грудиной. В Генвальском соглашении (1997) прозвучала рекомендация не просто использовать слово «изжога», но и давать его определение как чувства жжения, по ощущениям поднимающегося из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Такое определение изжоги позволяет повысить чувствительность диагностики ГЭРБ (чувствительность 92%, специфичность 19%) по данным опроса по сравнению с эндоскопией и рН-мониторингом [11].

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР), с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций, на основе традиции отечественной школы, приняло национальное определение изжоги, которое получило одобрение 7 съезда НОГР (2007 г.): Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [6].

Наряду с изжогой, наиболее характерным и диагностически значимым симптомом ГЭРБ является регургитация, в качестве определения которой мы рекомендуем использовать Монреальское: под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки.

Выявление изжоги и регургитации, беспокоящих больного, вне зависимости от их частоты и длительности, является достаточным основанием для постановки диагноза ГЭРБ. Вместе с тем выраженность и частота изжоги не отражают ни наличия, ни степени тяжести рефлюкс-эзофагита и других поражений пищевода. Поэтому каждому вновь обратившемуся больному с изжогой следует провести эндоскопическое исследование. Известно, что у большей части больных при этом слизистая пищевода макроскопически не изменена (эндоскопически негативная форма ГЭРБ). Тем не менее, это исследование необходимо провести, поскольку эндоскопическая картина во многом определяет форму заболевания, тактику и продолжительность лечения.

Основными целями лечения ГЭРБ являются, во-первых, купирование и контроль симптомов, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни, во-вторых, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Для лечения осложнений и контроля симптомов наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП), но они не предназначены для быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства из них в течение первых двух дней лечения изжога не уменьшается [12]. Это связано с коротким периодом полураспада ИПП (60–90 мин), определяющим сравнительно медленное развитие антисекреторного эффекта: в первый день приема блокируются те протонные помпы обкладочных клеток, которые активны в данный момент; во второй день — те, которые стали активными после приема первой дозы; и только на третий день заблокированными оказываются примерно 70% протонных помп [13]. В целом принято считать, что прием ИПП должен к седьмому дню полностью купировать изжогу и регургитацию. Если этого не происходит, необходимо провести дополнительное исследование причин неэффективности терапии, среди которых наиболее важны недостаточная доза и нерегулярность приема препарата (низкая комплаентность больного). Последний факт нередко недооценивается и требует объяснения больному целей и правил лечения. Если же больной соблюдает режим лечения, но эффект недостаточен, установить причину неэффективности позволяет суточный рН-мониторинг. Если он демонстрирует, что ИПП не обеспечил достаточного подавления кислотопродукции желудка, необходимо увеличить дозу препарата или заменить его.

Средствами скорой помощи при изжоге являются антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты) [14]. Их фармакокинетика принципиально отличается. В основе действия антацидов лежит химическая нейтрализация соляной кислоты, инактивация пепсина, адсорбция желчных кислот и т. д., поступивших в пищевод и в желудок. Альгинаты при приеме внутрь быстро реагируют с кислотой в просвете желудка, образуя альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению ГЭР.

Мы провели перекрестную оценку эффективности и скорости действия однократного приема альгинатов для облегчения и купирования изжоги у 52 больных ГЭРБ (средний возраст 44,0 ± 17,3 года), которых в момент исследования беспокоила изжога, как минимум, средней интенсивности. Помимо общеклинического обследования, была проведена детальная оценка симптомов ГЭРБ (выраженность с учетом интенсивности, частоты возникновения, длительности анамнеза — максимум 15 баллов; выраженность по шкале Likert), самочувствия (визуально-аналоговая шкала), психического статуса (опросник СМОЛ), типа отношения к болезни (опросник ЛОБИ).

Все больные однократно получали препараты альгиновой кислоты. Время наступления первичного (успокаивающего) эффекта и купирования (полного прекращения) изжоги после приема назначенного препарата измеряли с помощью секундомера. Кроме того, определялась субъективная качественная оценка скорости его освежающего эффекта (может ли больной оценить эффект как «мгновенный»).

Первичное ощущение освежающего (успокаивающего) эффекта при приеме альгинатов отмечено в среднем через 65,9 с. Как «мгновенный» их освежающий эффект при изжоге охарактеризовали 43 (82,7%) больных. Изжога была купирована в среднем через 3,3 мин.

Прием альгинатов у 9 (17,3%) больных хотя и обеспечил освежающий (успокаивающий) эффект, однако он не был оценен как «мгновенный». Для описания эффекта альгинатов у этих больных использовался термин «отсроченный». Мы попытались дать оценку возможных причин «отсроченного» эффекта альгинатов.

Выраженность изжоги, оцениваемой как с учетом частоты возникновения, длительности анамнеза и интенсивности, так и ее интенсивность по шкале Likert в двух сравниваемых группах достоверно не отличалась (таблица). Оценка иных симптомов ГЭРБ по шкале Likert также была сопоставима, за исключением одинофагии, более выраженной в группе с «отсроченным» эффектом альгинатов. Оценка вкусовых свойств исследованных препаратов в группах была сходной. Таким образом, ни отличия в выраженности изжоги, ни субъективная оценка вкуса препарата не являются причиной разной оценки скорости наступления освежающего эффекта. Дальнейший анализ был проведен для выявления особенностей психического статуса больных как возможной причины «отсроченного» эффекта альгинатов.

Прежде всего, проводилась оценка достоверности результатов психодиагностического тестирования. Тест СМОЛ оказался недостоверным у 4 больных (превышение по оценочным шкалам L, F или K уровня 70 Т-баллов). Данные теста СМОЛ, а также опросников ЛОБИ и ВАШ этих больных были исключены из дальнейшей оценки.

При оценке усредненных профилей СМОЛ было отмечено, что профиль больных с «отсроченным» эффектом альгинатов располагался выше, чем у больных с «мгновенным» эффектом, при этом по ряду шкал (1-я, 2-я, 3-я, 7-я и 9-я) отличия достигали достоверного уровня (рис. 1). Такая картина свидетельствует о большей частоте невротических реакций в данной группе больных.

Оценка индивидуальных особенностей больных двух групп выявила большую частоту ипохондрического синдрома, стремления к демонстрации трудностей, связанных с различными аспектами заболевания, и депрессивных тенденций у больных с «отсроченным» эффектом альгинатов. Все описанные изменения относятся к признакам нарушенной психической адаптации, которые в той или иной форме были отмечены у всех больных (100%) с «отсроченным» эффектом альгинатов и только у 37,5% больных с «мгновенным» эффектом препаратов (р = 0,005).

Данные опросника ЛОБИ свидетельствуют о том, что исследуемые группы больных не отличались по частоте адекватного реагирования на болезнь (нормонозогнозические реакции). Однако в структуре патологического реагирования (гипернозогнозические и гипонозогнозические реакции) имелись качественные отличия. Для больных с «отсроченным» эффектом в большей степени были характерны гипернозогнозические реакции (50% против 32,5%, p > 0,05), главным образом, диффузного и смешанного типа, свидетельствующие о выраженном нарушении психической адаптации в отношении своего заболевания. В их спектре превалировали ипохондричность (сосредоточенность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях), сенситивность (чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое больные и их болезнь могут произвести на окружающих), тревожность (непрерывное беспокойство и мнительность), эгоцентричность («уход в болезнь»), неврастеничность (поведение по типу раздражительной слабости) и другие. В то же время гипонозогнозические реакции, свидетельствующие о стремлении не только не фиксироваться на проявлениях болезни, но даже отрицать сам факт заболевания (анозогнозия), были более характерны для больных с «мгновенным» эффектом альгинатов (50% против 37,5%, p > 0,05).

В группе больных с «отсроченным» эффектом альгинатов была ниже оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (табл.), что также может быть расценено как отражение психической дезадаптации.

Представленные данные демонстрируют выраженные отличия психического статуса больных ГЭРБ, по-разному ответивших на однократный прием альгинатов. Так, признаки психической дезадаптации в той или иной форме наблюдались у всех больных с «отсроченным» эффектом альгинатов и лишь у трети больных с «мгновенным» эффектом препаратов. Для больных с «отсроченным» эффектом более характерны гипернозогнозические реакции на болезнь, также являющиеся одним из признаков нарушенной психической адаптации. Основываясь на результатах исследования, можно предположить, что состояние психической дезадаптации может являться одной из причин отсроченного эффекта действия лекарства.

Таким образом, ГЭРБ по данным эпидемиологических исследований относится к широко распространенным заболеваниям, диагностика которого строится прежде всего на оценке симптомов. При этом ведущим признаком болезни является изжога. Значительная доля больных ее игнорирует либо купирует самостоятельно. Среди обратившихся к врачу больных у подавляющего большинства изжога связана с ГЭР. Однако следует помнить, что существуют и иные патогенетические механизмы формирования ощущения изжоги, недооценка которых может быть причиной недостаточной эффективности лечения. Одним из таких механизмов является гиперчувствительность пищевода на фоне психической дезадаптации. Полученные нами данные позволяют заключить, что «отсроченный» эффект или неэффективность альгината, обладающего противорефлюксным действием, для купирования изжоги может рассматриваться в качестве признака дополнительных (нерефлюксных) механизмов формирования изжоги и является поводом для углубленного обследования больного, в том числе и с целью выявления психической дезадаптации.

Учитывая широкую распространенность изжоги, а значит и ГЭРБ, в России, низкую информированность населения об этом заболевании, недостаток знаний врачей об его проявлениях и способах лечения, Научное общество гастроэнтерологов России выступило с инициативой широкомасштабного просветительского проекта «Общество против изжоги» [15]. Этот проект, с одной стороны, направлен на просвещение больных с изжогой, объясняя значимость этого симптома и того, что за ним скрывается, и необходимость обращения к врачу, с другой стороны — на профессиональное сообщество, предлагая алгоритмы диагностики и лечения больных ГЭРБ. На рис. 2 представлен алгоритм действий врача, к которому обратился больной с изжогой. Уже на этапе опроса и гастроскопии выделяются группы больных, которые могут наблюдаться врачом общей практики (эндоскопически негативная форма заболевания без симптомов тревоги) или нуждаются в консультации специалиста-гастроэнтеролога. Такая тактика позволяет быстро оказать помощь больному и в кратчайшие сроки верифицировать диагноз.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Л. Б. Лазебник, доктор медицинских наук, профессор
Д. С. Бордин, кандидат медицинских наук
Т. С. Кожурина
А. А. Машарова, доктор медицинских наук
Л. Д. Фирсова, доктор медицинских наук
О. В. Сафонова
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва