Лечащий Врач #07, 2009

Специализированные продукты питания в профилактике и лечении пищевой аллергии у детей первого года жизни

Пищевая аллергия — это иммунологически опосредованная реакция повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам. Пищевая аллергия принадлежит к числу наиболее распространенных болезней детей раннего возраста и является пусковым фактором развития многих аллергических заболеваний. В этой связи вполне объясним интерес исследователей к данной проблеме [1].

Понятие аллергия происходит от греческого «allon argon», которое означает «реагировать отлично». Таким образом, аллергия может быть определена как гиперреакция или гиперчувствительность иммунной системы к одному или более аллергенам. IgE-опосредованная пищевая аллергия встречается у 2–2,5% населения в мире (Taylor, 2001). Распространенность аллергических болезней у детей значительно увеличилась за последние 20–30 лет.

Пищевая аллергия возникает в результате сенсибилизации ребенка пищевыми антигенами (белками коровьего молока, яиц, рыбы, морепродуктов, орехов и др.). Носителями антигенных детерминант, вызывающих сенсибилизацию организма с последующей аллергической реакцией, являются интактные белки и пептиды с молекулярной массой выше 1,5–5 кДа, причем у детей первого года это, в основном, белки коровьего молока. 25–30% детей, которые страдают непереносимостью белка коровьего молока в первый год жизни, имеют также непереносимость к белку сои.

Поскольку поступление пищевых аллергенов, в частности антигенов коровьего молока, в организм ребенка является одним из пусковых механизмов возникновения аллергической реакции, основная задача в профилактике и лечении пищевой аллергии заключается в предотвращении или снижении поступления антигенов в организм ребенка. Это предопределяет ключевую роль диетотерапии в комплексном лечении пищевой аллергии. При этом научный прогресс и достижения индустрии детского питания позволили создать и внедрить в широкую педиатрическую практику серию различных видов специализированных продуктов для лечения и профилактики пищевой аллергии. Цель настоящего сообщения — краткая характеристика этих продуктов.

К общим принципам диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста относятся [2]:

1. элиминация причинно-значимых аллергенов;
2. адекватная замена элиминируемых продуктов другими продуктами, не являющимися носителями аллергенов;
3. обеспечение физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, в том числе микронутриентах.

Источником антигенов могут служить:

У детей на естественном вскармливании:

• материнское молоко;
• продукты прикорма.

У детей на искусственном вскармливании:

• молочные смеси-заменители женского молока и последующие смеси;
• продукты прикорма.

Исходя из этого диетотерапия пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, должна предусматривать:

• элиминацию причинно-значимых аллергенов из диеты матери путем элиминации коровьего молока или его замены на другие источники пищевого белка, не содержащие сенсибилизирующих факторов (козье молоко, продукты на основе белков сои и др.);
• оптимизацию прикорма у детей;
• в тяжелых случаях — замену грудного молока на продукты на основе глубокогидролизованных белков молока или смесь аминокислот.

Диетотерапия пищевой аллергии у детей, находящихся на искусственном вскармливании, должна включать:

• элиминацию смесей на основе коровьего молока;
• замену этих смесей на специализированные гипоаллергенные продукты;
• оптимизацию прикорма.

Исходя из этого для лечения пищевой аллергии у детей первого года жизни используют следующие виды специализированных продуктов:

• продукты на основе ферментативных гидролизатов белка коровьего молока, включающие смесь аминокислот и пептидов, лишенных антигенных детерминант;
• продукты на основе козьего молока;
• продукты на основе белков сои;
• продукты на основе смеси синтетических аминокислот, лишенных антигенных детерминант;
• кисломолочные продукты (в соответствии с многолетними отечественными традициями, не подкрепленными, однако, строго доказательной базой).

Смеси на основе ферментативных гидролизатов белка получают путем расщепления пептидных связей белковых молекул под влиянием протеолитических ферментов (папаина, трипсина и др.) с образованием при этом смеси пептидов с различной молекулярной массой. Степень гидролиза может быть различной: от глубокой с образованием пептидов с молекулярной массой, в основном меньше 1,5 кДа, до частичной, с образованием смеси пептидов с различной молекулярной массой, в том числе от 5 до 10 кДа и выше. В зависимости от молекулярной массы белковых компонентов смеси подразделяются на частичные и глубокие гидролизаты.

Данные о молекулярно-массовом распределении белковых фракций некоторых гипоаллергенных смесей, проходивших гигиеническую экспертизу в НИИ питания РАМН, представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, смеси, относящиеся к продуктам на основе глубокого гидролиза белков (Nutrilon Пепти ТСЦ с нуклеотидами фирмы Nutricia Cuijk B. V., Нидерланды; Alfare фирмы Nestle Nederland B. V., Нидерланды; Нутрамиген и Прегестимил фирмы Mead Johnson B. V., США), характеризуются преобладанием пептидов с молекулярной массой меньше 1,5 кДа, на долю которых приходится 80–95% от общего количества пептидов. В то же время содержание пептидов с молекулярной массой больше 5–6 кДа и > 10 кДа, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, в этих смесях не превышает 1,4% и 0,1% соответственно. Именно последнее обстоятельство лежит в основе эффективности назначения этих и аналогичных им смесей в лечении пищевой аллергии у младенцев. Менее четкая картина молекулярно-массового распределения белковых фракций имеет место в случае смесей, которые относят к числу продуктов на основе частично гидролизованных белков (табл. 1). Относительное содержание пептидов с молекулярной массой > 10 кДа колеблется от полного отсутствия (HiPP H. A. 1 и 2 фирм HiРР GmbH & Co.Export KG, Австрия) до 6% (Хумана ГА 1+, 2 фирмы Humana GmbH, Германия). Интерес представляют смеси Тёма Н. А. 1 и Тёма Н. А. 2 (DELICOSA Lebensmittel GmbH, Россия/Германия) на основе частично гидролизованного белка, в которых пептиды и свободные аминокислоты составляют молекулярный профиль достаточно широкого диапазона: свободные аминокислоты — 12,5%, < 1 кДа — 73,3%, 1–3 кДа — 6,82%, 3–5 кДа — 6,8%, > 5 кДа — 0,6%.

Следует, однако, подчеркнуть, что данные, представленные в таблице, заявлены компаниями-производителями, причем они получены с использованием не идентичных хроматографических методов, что, очевидно, отражается и в получаемых спектрах молекулярно-массового распределения белковых фракций. Более того, преобладание в смеси гидролизатов белка фракций с низкой молекулярной массой не является гарантией отсутствия у этих смесей аллергенных свойств, поскольку имеются данные, указывающие на остаточную антигенную активность даже у пептидов с молекулярной массой 1 кДа и меньше. Кроме того, при изготовлении ряда продуктов для снижения их аллергенных свойств, смеси, помимо гидролиза белков, подвергают дополнительной обработке, включая воздействие высоких температур, ультрафильтрацию и др., направленной на дальнейшее снижение их сенсибилизирующих свойств.

В связи с этим для более точной оценки степени снижения сенсибилизирующих свойств смеси необходимо принимать во внимание не только результаты молекулярно-массового распределения белковых фракций, но и альтернативные методы лабораторной оценки аллергенности смеси и, главное, по нашему мнению, результаты клинических наблюдений.

К числу таких лабораторных методов относится, в частности, изучение снижения в смесях бета-лактоглобулина, обладающего наиболее выраженной аллергенностью из всех белков коровьего молока (табл. 2 и 3) [2, 3, 4].

С учетом высказанных замечаний об относительности разделения смесей на две группы — на основе глубокогидролизованных и частично гидролизованных белков коровьего молока, приводим перечень продуктов на основе глубокогидролизованных (табл. 4) и частично гидролизованных белков коровьего молока (табл. 5).

Как видно из табл. 4, продукты на основе глубокого гидролиза белков молока могут быть получены на основе гидролиза белков либо молочной сыворотки, либо казеина, что следует учитывать при назначении смесей детям с преимущественной сенсибилизацией к белкам молочной сыворотки либо казеина. В то же время все продукты на основе частично гидролизованных белков производят путем гидролиза белков молочной сыворотки.

Данные об ингредиентном составе смесей на основе глубокого и частичного гидролиза белков представлены в табл. 6. Как видно из нее, обе группы смесей на основе гидролизатов белка включают источники всех необходимых пищевых веществ. Источниками белков служат продукты их ферментативного гидролиза; источником жиров — смесь растительных масел, а также, в некоторых смесях, среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в желудочно-кишечном тракте, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровоток. К числу таких смесей относятся: Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ. В некоторые смеси на основе частично гидролизованных белков включены также рыбий жир и масло из одноклеточных как источники длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — докозагексаеновой и арахидоновой соответственно.

В связи с тем, что пищевая аллергия часто сочетается с лактазной недостаточностью, важно подчеркнуть, что все продукты на основе глубокого гидролиза белков являются безлактозными; исключением является смесь Фрисопеп (Нидерланды). Источником углеводов в них служат сироп глюкозы, мальтодекстрин, крахмал. В то же время все смеси на основе частичных гидролизатов белков включают лактозу. Обе группы смесей включают все необходимые витамины, минеральные соли и микроэлементы, а также условно эссенциальную аминокислоту таурин, витаминоподобные вещества — холин и карнитин. В некоторые смеси вводят нуклеотиды (Нутрилон Пепти ТСЦ с нуклеотидами, Нидерланды), пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) (Нутрилон Гипоаллергенный 1 Immunofortis, Нутрилон Комфорт 1 и 2 Immunofortis, Нидерланды; Тёма Н. А. 1–2, Россия/Германия), а также пробиотики (НАН ГА 1 и 2 с пробиотиками, Швейцария).

Таким образом, вскармливание детей с пищевой аллергией смесями на основе белковых гидролизатов позволяет удовлетворять их физиологические потребности во всех необходимых пищевых веществах и функциональных факторах (про- и пребиотиках, нуклеотидах и др.).

Вместе с тем вопрос о показаниях к назначению смесей на основе полных и частичных белковых гидролизатов детям с пищевой аллергией остается достаточно спорным, что в значительной мере связано с рассмотренными колебаниями в степени снижения аллергенности таких продуктов, а также с многообразием форм пищевой аллергии и, в еще большей степени, пищевой непереносимости. Как известно, в последние годы основным подходом к профилактике пищевой аллергии является вскармливание детей из групп риска по развитию аллергии молочными смесями на основе частично гидролизованных белков молока. Вместе с тем неясным остается вопрос о возможности использования продуктов на основе частичного гидролиза белков не для профилактики, а для лечения пищевой аллергии.

В соответствии с точкой зрения Комитета по питанию Американской академии педиатрии (ААР) и Европейского общества педиатрической аллергологии и клинической иммунологии/Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPACI/ESPGНAN) у детей раннего возраста с подтвержденным диагнозом пищевой аллергии необходимо полное исключение причинно-значимых аллергенов: у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, назначение кормящей матери диеты с ограничением коровьего молока, яиц, рыбы, арахиса и фундука; при отсутствии эффекта — использование у детей смесей на основе глубоких гидролизатов белка или на основе аминокислот или соевых смесей. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, с подтвержденной аллергией к белку коровьего молока зарубежные специалисты рекомендуют использовать смеси на основе глубоких гидролизатов белка, а при отсутствии эффекта — смесь на основе свободных аминокислот или соевые формулы. ААР и ESPACI/ESPGНAN не рекомендуют при IgE-зависимой аллергии к белкам коровьего молока назначение смесей на основе частично гидролизованных белков, что связано с риском развития аллергических реакций, которые могут быть вызваны остаточными антигенными детерминантами, содержащимися в таких продуктах, а также не использовать смеси на основе козьего и овечьего молока [5, 6, 7].

В то же время наши собственные данные и наблюдения ведущих отечественных специалистов в области диетотерапии пищевой аллергии указывают нa возможность использования смесей на основе частично гидролизованных белков не только для профилактики, но и для лечения нетяжелых форм пищевой аллергии. В частности, более 10 лет назад нами была показана такая возможность при использовании смеси HiPP HА 1 и 2 [8], а в 2008 г. — при назначении детям с легкой формой атопического дерматита — смеси Нутрилон ГА [9].

В связи с этим можно, очевидно, согласиться с предложением выделять среди смесей на основе частичного гидролиза белков продукты, предназначенные только для профилактики пищевой аллергии (НАН ГА 1 и 2, Нутрилак ГА и др.), и продукты, которые могут быть использованы и для профилактики, и для лечения пищевой аллергии (HiPP HА 1 и 2, Хумана ГА 1+ и 2, Тёма Н. А. 1 и Тёма Н. А. 2).

Таким образом, в настоящее время врачи-педиатры и аллергологи располагают большим ассортиментом современных специализированных продуктов для профилактики и лечения пищевой аллергии и пищевой непереносимости. Однако значительное разнообразие состава этих продуктов и степени снижения их аллергенности требует максимальной индивидуализации при назначении таких продуктов с учетом как состава продукта и степени его остаточной аллергенности, так и особенностей клинического течения пищевой аллергии и других форм пищевой непереносимости.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
А. И. Сафронова, кандидат медицинских наук
Л. С. Коновалова, кандидат биологических наук
НИИ питания РАМН, Москва