Лечащий Врач #07, 2009


Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Подходы к терапии

Э. Я. Селезнева, А. А. Ильченко

Одной из малоизученных проблем современной гастроэнтерологии является сочетанная патология. Тесная анатомо-морфологическая взаимосвязь гепатопанкреатодуоденальной зоны может быть одной из причин формирования общих патогенетических механизмов развития сочетанной патологии этой области. Так, например, течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) сопровождается не только дисфункцией сфинктерного аппарата желчных путей, но и моторными нарушениями двенадцатиперстной кишки в виде дуоденогастрального рефлюкса.

В свою очередь при язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) изменяется не только функциональное состояние желчного пузыря, но и качественный состав желчи (О. В. Кокуева с соавт., 2002). При этом по мере увеличения числа обострений ЯБ прогрессируют и ультраструктурные признаки патологии желчного пузыря, ухудшается гастродуоденальная моторика с дискоординацией сфинктерных систем двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка (В. В. Балуцкий, 2002) [1].

По данным литературы, исходя из современной концепции развития хронического гастрита, в том числе и с участием Нelicobacter pylori (HP), известно, что несмотря на высокую частоту моторных нарушений, сопровождающих ЖКБ и ЯБДПК, причина структурных изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ), вероятно, имеет различный механизм. При ЖКБ НР, как причина хронического гастрита, имеет менее значимую роль, по сравнению с больными ЯБДПК. Многие авторы предполагают, что имеющийся билиарный рефлюкс у больных ЖКБ подавляет активность НР и является в определенной степени сдерживающим фактором в развитии гастритических изменений, связанных с колонизацией НР [2].

Однако, рассматривая формирование сочетанной патологии с позиции единого патогенетического механизма, не всегда удается выяснить, что является основой, а что следствием развившегося патологического процесса. В связи с тем, что как дуоденальная, так и билиарная патология достаточно широко распространены, нельзя исключить и простого сочетания двух самостоятельно и независимо развившихся патологических процессов.

На основании многих наблюдений О. Б. Милонов (1987), Л. И. Хнох, И. Х. Фельтшинер (1976), Ю. Ю. Аврамов (1984) основной патологией считают ЖКБ, а ЯБ — сочетанным заболеванием, и лишь немногие авторы (П. Г. Дееничен, 1975; В. М. Седов, 1991; Л. В. Поташов, 1999 и др.) в качестве основной патологии принимают ЯБ, а ЖКБ считают сочетанным заболеванием.

Отдельные авторы связывают частоту поражения желчного пузыря не только с длительностью язвенного анамнеза, но и с наличием НР. По данным Ш. В. Размарина, сочетание ЖКБ с дуоденальной язвой наблюдается у 2–11,3% больных. В то же время А. А. Вересова обнаружила ее у 5% больных. Важным является и сообщение Р. Рrevot, согласно которому у 5% больных с удаленным желчным пузырем развивается постбульбарная язва, которая в половине случаев осложняется кровотечением.

В результате вышеизложенного становится очевидным тот факт, что до настоящего времени нет единого мнения о связи холелитиаза и ЯБ, не разработаны способы консервативного лечения и показаний к хирургической коррекции сочетания этих патологических процессов.

Эпидемиологические аспекты сочетания ЖКБ и ЯБДПК

Наиболее частым сочетанием при заболеваниях желудочно-кишечного тракта является ЯБ желудка (ЯБЖ) или ЯБДПК с патологией желчного пузыря, внепеченочных, желчных протоков, что составляет практически половину (50,9%) больных (В. З. Маховский, 1995). По данным Н. Г. Лупаш, из 113 детей в возрасте от 1 года до 15 лет у 16 (14,1%) ЖКБ сочеталась с ЯБЖ и/или ЯБДПК [5].

По данным М. С. Юнусова, наблюдавшего 126 больных ЯБДПК, дисфункция желчных путей выявлена в 54% случаев, в том числе гипомоторная дискинезия желчного пузыря в 72% случаев. При микроскопическом исследовании желчи у этих больных в 66% случаев обнаружены кристаллы холестерина, а при сочетании дисфункции желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди — в 86% случаев [3].

С целью изучения распространенности сочетания ЖКБ с ЯБДПК среди пациентов с ЖКБ проанализированы истории болезни 763 пациентов  (141 мужчина, 622 женщины), обследованных в отделении патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии с 2003 по 2008 год.

Сочетание ЖКБ и ЯБДПК выявлено у 138 пациентов, что составило 18% от всего количества обследованных больных с ЖКБ. Эти показатели не противоречат данным литературы, свидетельствующим о высокой распространенности сочетания ЖКБ с эрозивно-язвенным процессом [4]. Тщательное изучение анамнеза обследуемых больных (n = 138) показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБДПК предшествовала развитию ЖКБ. Таким образом, исследования показали, что среди больных ЖКБ имеется достаточно большая группа пациентов, имеющая ЯБДПК. При этом ЯБДПК значительно чаще предшествует развитию холелитиаза (соотношение 4:1), что позволяет считать ЯБДПК одним из факторов риска развития ЖКБ.

Влияние препаратов урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) на СОЖ у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК

С целью изучения влияния УДХК на СОЖ было обследовано 43 больных ЖКБ в сочетании с ЯБДПК: 23 женщины, средний возраст которых составил 47,5 ± 12,5 года, и 20 мужчин, средний возраст 43 ± 10,7 года. Контрольную группу составили 10 больных ЯБДПК.

Продолжительность «язвенного» анамнеза у обследованных больных колебалась от 5 до 15 лет. ЯБДПК по данным эндоскопического исследования была в стадии обострения у 21 больного, причем «язвенный» дефект в луковице двенадцатиперстной кишки выявлялся у 11 пациентов, а у 10 — эрозивный бульбит. У 22 обследованных больных ЯБДПК была в стадии ремиссии, по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлялась рубцово-язвенная деформация (РЯД) луковицы двенадцатиперстной кишки (табл. 1).

Эндоскопическая картина обследованных больных c сочетанием ЖКБ и ЯБДПК (n=43)

Больным с обострением ЯБДПК назначалась противоязвенная терапия с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП) в дозе 40–60 мг в сутки, в зависимости от выраженности процесса, сроком 21 день. При выявлении HР назначалась антихеликобактерная терапия с включением кларитромицина 1000 мг в сутки и амоксициллина 1000 мг в сутки на 7–10 дней.

Через один месяц после купирования обострения ЯБДПК больным проводилось контрольное эндоскопическое исследование, при котором выявлялись либо постъязвенный рубец линейной формы, либо «эпителизированные» эрозии. При наличии показаний к литолитической терапии у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК назначалась урсотерапия.

Однако, как известно, наличие язвенного процесса в желудке либо в луковице двенадцатиперстной кишки является противопоказанием к урсотерапии. По данным литературы известно, что наличие ЯБДПК в качестве сопутствующего ЖКБ заболевания создает серьезные препятствия для проведения литолитической терапии.

Таким образом, частое сочетание ЖКБ и ЯБДПК указывает на необходимость разработки новых методических подходов к решению этой проблемы с учетом патогенетических особенностей каждого заболевания и подбора адекватной терапии.

Пациенты с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК в нашем исследовании принимали Урсосан по 10 мг/кг/сутки в сроки от 3 до 12 месяцев (76% свыше 6 месяцев). Клиническую симптоматику оценивали с помощью специально разработанных карт, а контроль за течением ЯБ осуществляли с помощью эндоскопического исследования. 12 больным проведена прицельная дуоденобиопсия до и через три месяца лечения Урсосаном. Динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение за больными опытной и контрольной группы, проведенное в течение трех месяцев, не выявило обострения ЯБ. При анализе данных табл. 2 выявлено, что на фоне приема препаратов УДХК клинических признаков обострения ЯБДПК у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК выявлено не было.

При гистологическом исследовании дуоденобиоптатов до начала урсотерапии были выявлены дистрофические и воспалительные изменения в слизистой оболочке. Через 3 месяца лечения Урсосаном отмечено частичное восстановление структуры слизистой оболочки, что подтверждено гистологическим и морфометрическим анализом (табл. 3).

Таким образом, длительная литолитическая терапия УДХК не оказывает отрицательного влияния на течение ЯБДПК у больных ЖКБ.

Оптимальная базовая схема консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБДПК с применением препаратов ИПП и УДХК На основании полученных результатов нами предложен алгоритм базовой схемы консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБДПК.

При выявлении у больного сочетанной патологии — ЖКБ и ЯБДПК необходимо проведение:

  1. 1. УЗИ гепатобилиарной области для выявления конкрементов в желчном пузыре. Определение сократительной функции желчного пузыря для определения возможности проведения пероральной литолитической терапии.
  2. 2. Проведение ЭГДС с целью оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для решения возможности приема желчных кислот для проведения литолитической терапии.

Пероральная литолитическая терапия

Последние два десятилетия в консервативном лечении ЖКБ широко применяются препараты желчных кислот. Механизм их хорошо изучен.

Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК):

  • • замещает дефицит желчных кислот в желчи;
  • • подавляет синтез холестерина в печени;
  • • образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях.

Урсодеоксихолевая кислота (УДХК):

  • • уменьшает кишечную абсорбцию холестерина;
  • • умеренно подавляет биосинтез холестерина;
  • • образует жидкие кристаллы с холестерином;
  • • замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации), тем самым способствует образованию жидких кристаллов.

Показания к литолитической терапии

По нашим данным у 30% больных с ЖКБ целесообразно проведение литолитической терапии. Необходимо отметить, что результаты консервативной терапии ЖКБ зависят от тщательности отбора больных, длительности терапии, соблюдения режима и регулярности приема препарата.

Выделяют клинические и ультразвуковые критерии отбора больных для литолитической терапии.

1. Клинические:

  • • отсутствие желчных колик или редкие приступы;
  • • отсутствие нарушения проходимости желчных протоков.

2. Ультразвуковые:

  • • размеры одиночного конкремента не более 10 мм;
  • • гомогенная, низкоэхогенная структура камня;
  • • округлая или овальная форма конкремента;
  • • поверхность, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды»;
  • • исключаются конкременты с полигональной поверхностью;
  • • неинтенсивная плохо заметная акустическая тень позади конкремента;
  • • объем конкрементов не более 1/3 объема желчного пузыря натощак;
  • • медленное падение конкремента при перемене положения тела;
  • • отсутствие нарушения проходимости желчных путей;
  • • фракция выброса желчного пузыря не менее 30–50%.

Противопоказания к литолитической терапии

Противопоказано проведение литолитической терапии:

  • • при наличии пигментных камней;
  • • при наличии холестериновых камней с высоким содержанием солей кальция;
  • • при наличии камней более 10 мм в диаметре;
  • • в случаях, когда конкременты заполняют более 1/4–1/3 объема пузыря;
  • • при снижении сократительной функции желчного пузыря (когда фракция выброса < 30%);
  • • при наличии в анамнезе частых желчных колик;
  • • при выраженном ожирении.

Необходимо отметить, что при ЯБДПК в анамнезе, а также при эрозивных ЯБЖ и ЯБДПК было противопоказано назначение препаратов желчных кислот из-за возможного обострения данного заболевания.

Схема литолитической терапии

  • ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг, а УДХК — 10 мг/кг.
  • Допустимо сочетанное применение ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг в сутки каждой.
  • Всю суточную дозу препарата принимают однократно вечером перед сном (период максимального функционального покоя желчного пузыря).
  • Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3–6 месяцев.

Лечение ЯБДПК

При наличии эндоскопической картины обострения ЯБ в виде эрозивного процесса или язвенного дефекта в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки больному назначается противоязвенная терапия с участием ИПП в стандартной дозе, а при наличии HР + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день).

При наличии положительного эффекта (язвенный дефект в стадии рубца, эрозии эпителизировались) от противоязвенной терапии больному с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК при наличии показаний к литолитической терапии назначается УДХК (реже ХДХК) под «прикрытием» ИПП в течение 1 мес. При возникновении симптомов диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области, изжога) возможно возобновление приема препарата ИПП в стандартной дозе один раз в день утром натощак.

При приеме больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК препаратов УДХК, необходимо проводить ЭГДС-контроль каждые 3–6 месяцев с целью оценки состояния СОЖ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исходя из полученных данных нами был разработан следующий алгоритм базовой схемы консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБДПК (рис.).

Таким образом, частое сочетание ЖКБ и ЯБДПК указывает на необходимость разработки новых методических подходов к решению этой проблемы с учетом патогенетических особенностей каждого заболевания и подбора адекватной терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


Э. Я. Селезнева, кандидат медицинских наук
А. А. Ильченко, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва