Лечащий Врач #07, 2009

Постхолецистэктомический синдром: аспекты профилактики

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает видное место в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с широкой распространенностью проблема ее лечения является одной из самых актуальных в хирургической практике.

Известно, что ЖКБ чаще всего наблюдается у людей трудоспособного возраста — от 30 до 60 лет [7]. Вместе с тем в последние десятилетия отмечено расширение возрастного диапазона в сторону «омоложения» контингента больных. Кроме того, происходит увеличение числа пациентов с осложненными формами ЖКБ. Выполнение операции на фоне сопутствующих соматических заболеваний зачастую утяжеляет их течение. Немаловажно и то, что большинство холецистэктомий (ХЭ) производится при возникновении осложнений, а половина всех операций выполняется экстренно или срочно, что приводит к большому числу интра- и послеоперационных осложнений. Все эти факторы заставляют рассматривать проблему лечения ЖКБ и ее осложнений не только в хирургическом, но и в социальном аспекте.

Большинство хирургов считают, что технически правильно и по строгим показаниям выполненная операция приводит к полному выздоровлению. Вместе с тем, по данным литературы, после ХЭ частота отличных отдаленных результатов составляет 4%, хороших — 60–90%, удовлетворительных — 12–26%, неудовлетворительных — 2–11,4% [1, 3, 9]. Неудовлетворенность результатами ХЭ создала предпосылку для бурного развития малоинвазивных технологий в хирургии желчных путей. Из множества вариантов оперативного пособия при хирургическом лечении ЖКБ чаще всего в настоящее время используют доступы малоинвазивной хирургии: лапароскопический и мини-лапаротомный в их различных вариантах. Бесспорными преимуществами лапароскопической ХЭ (ЛХЭ) являются минимальная травматичность, сокращение койко-дня в 2–3 раза, уменьшение реабилитационного периода. Однако важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки.

Частыми причинами неудовлетворительного самочувствия и нетрудоспособности пациентов после ХЭ являются послеоперационные осложнения, обусловленные диагностическими, тактическими, а также техническими ошибками, допущенными во время операции и на этапе предоперационного обследования. Сложные анатомо-хирургические условия в зоне вмешательства, сочетания заболеваний органов одной анатомической и функциональной зоны изменяют условия выполнения ЛХЭ, влияют на хирургическую тактику и результаты хирургического лечения. По данным литературы, частота повторных оперативных вмешательств достигает 10–15% [2, 8].

Доказанным является и то, что ХЭ, независимо от вида проведенного оперативного лечения, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, характеризующихся:

• выпадением физиологической роли желчного пузыря;
• нарушением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта;
• расстройством нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения [5].

По сложившемуся к настоящему времени мнению, понятие «постхолецистэктомический синдром» включает функциональную и органическую патологию билиарного тракта, наличие каждой из которых, безусловно, провоцирует развитие имеющихся в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5, 7].

Нами проанализированы исходы хирургического лечения 306 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. и наблюдаемых по 2008 г. [4]. В результате опроса, активного выявления жалоб установлено, что из 306 больных, перенесших 5 лет назад операцию по поводу ЖКБ в различном объеме, 48,7% (n = 149), по их субъективной оценке, не имеют основания для обращения к врачу. У 51,3% пациентов (n = 157) присутствует абдоминальный и диспепсический синдромы различной степени выраженности. Обследованы обе группы пациентов. Необходимо отметить, что среди пациентов с отсутствием каких-либо жалоб при анализе биохимического исследования крови в 14,1% (n = 21) случаев отмечено повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), в 6% (n = 9) — повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Результаты сонографического исследования в отдаленные после ХЭ сроки также подтверждают факт отсутствия зависимости между наличием клинической симптоматики и масштабом структурных и функциональных нарушений панкреатобилиарной системы. Так, среди пациентов, оценивающих свое самочувствие как хорошее, у 32 (21,5%) имело место увеличение размеров печени, у 12 (8,1%) — увеличение размеров головки поджелудочной железы, расширение общего желчного (ОЖП) у 5 (3,4%), а Вирсунгова протоков у 3 (2%) больных.

Полученные результаты подтверждают тот факт, что практически у всех больных ЖКБ имеются морфофункциональные нарушения печени, лежащие в основе печеночно-клеточной дисхолии, формирования литогенной желчи. Кроме того, удаление желчного пузыря, а также длительно существующий воспалительный процесс ткани поджелудочной железы могут приводить к стойким ферментообразующим расстройствам и структурным нарушениям поджелудочной железы.

При ретроспективном анализе результатов клинико-инструментальных исследований 1033 больных, оперированных в различных стационарах и находившихся в ЦНИИ гастроэнтерологии с диагнозом «постхолецистэктомическмй синдром», у 213 (19,6%) диагностирована следующая органическая патология со стороны внепеченочных желчных протоков:

• резидуальный и рецидивный холедохолитиаз 76,9% (n = 164);
• неликвидированный во время операции или вновь возникший рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), дистального отдела холедоха 18,3% (n = 39);
• последствия технических погрешностей операций (рубцовая стриктура общего желчного протока 3,4% (n = 7), патологически измененная культя пузырного протока 1,4% (n = 3).

У остальных пациентов выявлены различные функциональные нарушения моторики билиарного тракта, а также нарушения, в основе которых лежат изменения химизма желчи.

В результате проведенного исследования установлено, что используемый в клинической практике комплекс стандартных диагностических мероприятий, включающий сбор анамнеза, лабораторное исследование и трансабдоминальную ультрасонографию (ТУС), характеризуется низкой (15,6–78,3%) чувствительностью в диагностике различной органической патологии внепеченочных желчных протоков. В клинической практике нередко встречаются диагностически сложные ситуации, когда отсутствует яркая клиническая симптоматика, а результаты лабораторного исследования и ТУС оказываются малоинформативными. В связи с отсутствием желтухи или выраженного болевого синдрома больной остается вне поля зрения врача вплоть до развития осложнений, возникших вследствие своевременно не диагностированной патологии со стороны желчевыводящих путей [6].

На основании собственного опыта обследования больных с подозрением на наличие органического препятствия желчеоттоку при минимальных клинических проявлениях нами были разработаны показания к проведению дополнительных методов обследования больных перед ХЭ, а также больных, оперированных по поводу ЖКБ [6]:

• повышение уровня щелочной фосфатазы более 1,5 норм;
• дилатация ОЖП более 6 мм изолированно;
• наличие в настоящее время или до ХЭ в желчном пузыре мелких (до 5 мм) конкрементов.

Показанием для проведения дополнительных методов исследования могут быть один или сочетание нескольких указанных критериев.

Методами исследования, позволяющими оценить проходимость желчных протоков, являются эндоскопическая ультрасонография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Показания к проведению ЭРПХГ в настоящее время значительно сужены. Это обусловлено, с одной стороны, опасностью возникновения осложнений (3–9%), связанных с проведением ЭРПХГ. С другой стороны, применение этого метода ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС не доступен для эндоскопических манипуляций, при расположении БДС в полости крупных дивертикулов, при непреодолимом препятствии в терминальном отделе ОЖП (стриктура, конкремент, опухоль).

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — метод, основанный на комбинации эндоскопии и традиционного ультразвукового исследования. Неинвазивность ЭУС позволяет избегать осложнений, которые встречаются при проведении ЭРПХГ. С внедрением ЭУС стала возможной диагностика конкрементов менее 5 мм в нерасширенном общем желчном протоке, препятствий желчеоттоку в виде сгустка замазкообразной желчи, стриктуры внепеченочных желчных протоков, стеноза дистального отдела холедоха.

Возвращаясь к результатам собственных исследований, мы можем сказать, что при проведении ТУС органическая патология со стороны внепеченочных желчных протоков была диагностирована в 10,4% случаев, при ЭУС дополнительно выявлена в 9,2% случаев [6].

Заключение

Одним из условий профилактики постхолецистэктомического синдрома является своевременно выполненное до развития осложнений хирургическое вмешательство. Необходимым является комплексное обследование больных в процессе подготовки к операции. В предоперационном периоде необходима коррекция в полном объеме выявленных нарушений как со стороны гепатопанкреатобилиарной системы, так и других органов ЖКТ.

Учитывая морфологические изменения в гепатоцитах при ЖКБ, больным в предоперационном и раннем послеоперационном периоде показана терапия гепатопротекторами. Больные в послеоперационном периоде нуждаются в медицинском наблюдении и проведении активных реабилитационных мероприятий, которые должны подбираться совместно с терапевтом и хирургом.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения пациентов, оперированных по поводу ЖКБ с целью проведения своевременной терапевтической коррекции, в том числе контингенту пациентов, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления. Результат клинического обследования не может являться весомым критерием в определении дальнейшей тактики ведения больного. Необходимо придерживаться единого алгоритма обследования больных с включением дополнительных методов, позволяющих уточнить состояние протоковой системы независимо от выраженности клинической симптоматики.

Предложенной тактики необходимо придерживаться как при обследовании больных холецистолитиазом, так и уже оперированных по поводу ЖКБ, что позволит повысить эффективность диагностики, снизить риск развития осложнений и повторных операций на желчных путях.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. В. Быстровская, кандидат медицинских наук
А. А. Ильченко, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва