Лечащий Врач #08, 2009


Обучение детей туалетным навыкам: вчера и сегодня

В. М. Студеникин

Своевременное формирование основных санитарно-гигиенических навыков — важный момент в развитии детей раннего возраста. Этой проблеме на протяжении последнего десятилетия посвящено немало публикаций отечественных и зарубежных авторов [1–8]. Особое внимание хотелось бы обратить на обзор, представленный Mota D. M. и Barros A. J. D. (2008) из Бразилии, обобщивших международные данные по рассматриваемому вопросу за период с 1960 г. по 2007 г. [4]. В этой работе подробно и последовательно рассматриваются различные методы «туалетного обучения», стандартные представления и ожидания родителей (из разных стран, этнических и социальных сословий), а также многие другие аспекты.

Хорошо известно, что в прошлом рекомендуемый возраст для начала «туалетного обучения» во многих странах приходился на первый год жизни, что не было физиологически обосновано. С позиций современных представлений подобные рекомендации являются в высшей степени «антипедиатрическими».

Лишь в конце тридцатых годов 20-го века было предложено начинать приучение детей к горшку в более позднем возрасте (15–18 месяцев), когда ребенок начинает проявлять определенный интерес к контролю физиологических отправлений. В частности, аналогичной точки зрения придерживался и известный американский педиатр Б. Спок, который не рекомендовал начинать туалетное обучение до тех пор, пока ребенок не достигнет степени готовности к нему («метод Бенжамина Спока» ориентирован на детей в возрасте от 2 до 2,5 лет).

Именно зрелость центральной нервной системы обеспечивает иннервацию мышц и органов желудочно-кишечного тракта. К сожалению, следует констатировать, что в нашей стране по-прежнему нередко рекомендуется начало «туалетного обучения» на 1-м году жизни [3]. Подобный подход отражает не научно обоснованные представления педиатров и cпециалистов в области возрастной физиологии, а ложные стереотипы родителей о своевременности и необходимости «туалетного обучения», сформировавшиеся спонтанно. В настоящее время ориентация на «туалетное обучение» детей 1-го года жизни считается свойственной почти исключительно странам третьего мира [3].

Любые попытки ускорить приучение ребенка к горшку (более раннее начало, принуждение и т. д.) не сопровождаются положительными результатами, поскольку созревание нервной системы (достижение определенной степени зрелости) невозможно стимулировать. В этой связи необходимо отметить, что до недавнего времени продолжительность периода от начала до завершения «туалетного обучения» детей в России значительно превышала таковую в большинстве стран Европы.

Лишь на втором году жизни у детей в полной мере проявляется кортикализация нервной деятельности, что сопровождается все большей социализацией младенцев и позволяет рассчитывать на успешное овладение навыками опрятности.

В настоящее время наиболее широко распространенным способом обучения детей санитарно-гигиеническим навыкам является метод Бразелтона, или так называемый «подход, ориентированный на ребенка» (англ. child-oriented approach).

«Подход, ориентированный на ребенка» был предложен американским педиатром Т. Б. Бразелтоном еще в начале 1960-х гг., но лишь позднее он приобрел статус широко распространенного и общепринятого [9, 10]. Этот момент нашел отражение в cоответствующих рекомендациях столь авторитетной организации, как Американская академия педиатрии, представленных в 1999 г. [11]. Рекомендации Общественного педиатрического комитета Канадского педиатрического общества от 2000 г. согласуются с мнением педиатров США; канадские специалисты также отмечают необходимость следования в процессе «туалетного обучения» концепции «подхода, ориентированного на ребенка» [12].

При следовании методу Бразелтона первоочередное значение придается наличию или отсутствию у каждого конкретного ребенка признаков готовности к началу соответствующего обучения [11]. Предполагается также, что в процессе туалетного обучения на ребенка не должно оказываться выраженного давления.

Признаки готовности ребенка к обучению:

  • ребенок остается сухим, по крайней мере, два часа подряд в течение дня или просыпается сухим после дневного сна;
  • дефекация становится регулярной и предсказуемой;
  • ребенок способен сидеть и самостоятельно ходить;
  • понимает и использует слова, обозначающие процессы физиологических отправлений (микция, дефекация);
  • ребенок способен имитировать действия взрослых;
  • появляется потребность в выражении независимости.

Не подлежит сомнению, что физиологическое приучение ребенка к туалету целесообразно осуществлять в период формирования активной фразовой речи, то есть в 18–24-месячном возрасте.

В подавляющем большинстве случаев появления навыков приучения к пользованию горшком можно ожидать к полутора-двухгодовалому возрасту [10]. Хотя девочки склонны к скорейшему овладению и закреплению первичных навыков пользования горшком, различия между детьми различного пола не являются значимыми и/или принципиальными.

Cуществует также метод «туалетного обучения», предложенный Foxx R. M. и Azrin N. H. в 1971 г. и нашедший отражение в публикациях начиная с 1973 г. (принцип «приучение менее чем за один день»), который также условно относится к «методам, ориентированным на ребенка» [13]. Указанный подход (алгоритм действий, выполняемых родителями с четким следованием предлагаемым инструкциям) применим примерно с возраста 20 месяцев.

Следует упомянуть метод «туалетного обучения» детей, получивший название «условно-рефлекторное кондиционирование» (operant conditioning) и сравнительно большую распространенность в некоторых странах начиная с 1960-х гг. до настоящего времени. Этот подход основан на так называемом «позитивном поощрении» ребенка (вознаграждение ласками, игрушками и т. д.) [2, 4].

Такие подходы к раннему приучению детей к горшку (с первых дней-недель жизни), как «вспомогательное туалетное обучение» (assisted infant toilet training) или метод «сигнализирования об опорожнении» (elimination communication), являются сомнительными и практикуются преимущественно в странах Африки, Центральной Америки, в Китае, Индии и т. д. При их использовании (оба метода) родители должны уметь своевременно распознавать признаки опорожнения детьми мочевого пузыря/кишечника и успевать помещать их на горшок. Обычно эффективность такого туалетного обучения чрезвычайно невысока (она не поддается адекватной оценке) [2, 4].

Из публикаций 1950-х гг. (данные Т. Б. Бразелтона и соавт.) известно, что средний возраст детей к моменту завершения приучения пользования туалетом в дневное время суток составлял 28,5 месяца, то есть превышал 2-летний. До 97% детей овладевали навыками пользования горшком к 36 месяцам. Небезынтересно, что если в 1980 г. у детей США достижение полного (круглосуточного) контроля физиологических отправлений происходило примерно в этом же возрасте (25–27 месяцев), то к середине 2000-х гг. описываемый навык формировался значительно позже — к 36–37-месячному возрасту [4]. Поскольку при этом у большинства детей не отмечалось повышенной распространенности какой-либо сопутствующей психоневрологической патологии или задержки развития, не исключено, что причиной описываемого феномена могло послужить неоправданно позднее начало обучения первичным санитарно-гигиеническим навыкам. В связи с тем, что о более позднем завершении «туалетного обучения» сообщают не только американские педиатры, но и специалисты из других стран, можно констатировать, что во всем мире имеет место тенденция к переносу приучения к горшку на все более старший возраст.

Хотя в качестве наиболее адекватного ориентира для полноценного «туалетного обучения» следует считать возраст 24 месяцев, по-видимому, привитие элементарных (первичных) навыков опрятности следует начинать несколько раньше (в 18–20 месяцев). К аналогичному выводу приходят Schaum T. R. и соавт. (2001), проанализировавшие факторы, «ассоциированные с «туалетным обучением» детей в 1990-х гг.  [14]. Barone J. G. и соавт. (2009) настаивают на необходимости начала «туалетного обучения» до наступления возраста 32 месяцев [15].

Стабильный контроль функций мочевого пузыря и кишечника достигается не одновременно. Обычно контроль ребенком физиологических отправлений в дневное время появляется на несколько недель или месяцев раньше ночного контроля.

В 2000-х гг. приучение к туалету принято начинать не ранее 18 месяцев и не позднее 36 месяцев. Союз педиатров России (СПР) — национальная профессиональная организация детских врачей — в настоящее время рекомендует придерживаться метода Бразелтона и начинать туалетное обучение с 18-месячного возраста. Именно «подход, ориентированный на ребенка» может считаться физиологическим и максимально эффективным, что отличает его от раннего рефлекторного метода (название условное), когда детей начинают приучать к горшку (первый год жизни, включая период новорожденности).

Russell K. (2008) и Lang M. E. (2008) обобщают современные представления о предпочтительности тех или иных «стратегий» в туалетном обучении здоровых детей, вновь констатируя целесообразность и предпочтительность «подхода, ориентированного на ребенка» [15, 16]. Новейшие публикации Barone J. G. и соавт. (2009), а также Tali S. и соавт. (2009) затрагивают такие аспекты приучения детей к горшку, как необходимость своевременного начала обучающих мероприятий и риск формирования урологических осложнений неправильного привития санитарно-гигиенических навыков, соответственно [17, 18].

Один из немногих систематических обзоров, опубликованных к настоящему времени по проблеме сравнительной эффективности различных методов «туалетного обучения», представлен Kiddoo D. и соавт. (2006) из Канады (Центр доказательной практики Университета Альберты, г. Эдмонтон) [19]. Обзор был подготовлен для Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения [19]. Отличием этой работы от многих других является анализ методов и эффективности привития первичных санитарно-гигиенических навыков не только здоровым детям, но и пациентам с «особыми потребностями». В заключение авторы указывают, что методы Бразелтона и/или Азрин–Фоккса эффективны в обучении как здоровых, так и детей с психоневрологическими (отставание в психическом развитии) или соматическими (физическими) проблемами (болезнь Гиршпрунга, атрезия ануса, spina bifida и т. д.) [19]. Таким образом, доказательная медицина 2000-х гг. официально признает только «подход, ориентированный на ребенка».

Заключение

Функции мочевого пузыря и кишечника регулируются комплексом мышц и нервов. Они также подвержены влиянию целой группы эндогенных и экзогенных факторов (физиологических, психологических, социальных и культурных и т. д.). Основным критерием готовности ребенка к началу «туалетного обучения» остается степень зрелости центральной нервной системы, которая оценивается педиатрами и детскими неврологами на основании имеющихся параметров психомоторного, эмоционального и/или речевого развития. Рекомендуемый возраст приучения к горшку 18–24 месяца.

Литература

  1. Fleisher D. R. Understanding toilet training //Pediatrics. 2004. Vol. 113.P. 1809–1810.
  2. Klassen T. P., Kiddoo D., Lang M. E., Friesen C. et al. The effectiveness of different methods of toilet training for bowel and bladder control //Evid. Rep. Technol. Assess. 2006. Full Rep.P. 1–57.
  3. Студеникин В. М. Психомоторное, эмоциональное и социальное развитие детей раннего возраста: роль правильного формирования санитарно-гигиенических навыков // Consilium Medicum. Педиатрия. 2008. № 2. С. 78–80.
  4. Mota D. M., Barros A. J. D. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions // J. Pediatr. (Rio J.). 2008. Vol. 84. P. 9–17.
  5. Студеникин В. М., Студеникина Н. И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатрические аспекты // Лечащий врач. 2008. № 3. С. 66–70.
  6. Blum N. J., Taubman B., Nemeth N. Relationship between age at initiation of toilet training and duration of training: a prospective study // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 810–814.
  7. Blum N. J., Taubman B., Nemeth N. Why is toilet training occurring at older ages? A study of factors associated with later training // J. Pediatr. 2004. Vol. 145. P. 107–111.
  8. Horn I. B., Brenner R., Rao M., Cheng T. L. Beliefs about the appropriate age for initiating toilet training: are there racial and socioeconomic differences? // J. Pediatr. 2006. Vol. 149.P. 165–168.
  9. Brazelton T. B. A child-oriented approach to toilet training // Pediatrics. 1962. Vol. 29. P. 121–128.
  10. Brazelton T. B., Christophersen A. R., Frauman A. C., Gorski P. A. et al. Instructions, timeliness, and medical influences affecting toilet training // Pediatrics. 1999. Vol. 103. P. 1353–1358.
  11. Stadtler A. C., Gorski P. A., Brazelton T. B. Toilet training methods, clinical interventions, and recommendations. American Academy of Pediatrics // Pediatrics. 1999. Vol. 103. P. 1353–1358.
  12. Community Paediatrics Committee CPS. Toilet learning: anticipatory guidance with a child-oriented approach // J. Paediatr. Child Health. 2000. Vol. 5. P. 333–335.
  13. Foxx R. M., Azrin N. H. Dry pants: a rapid method of toilet training children // Behav. Res. Ther. 1973. Vol. 11. P. 435–442.
  14. Shaum T. R., McAuliffe T. L., Simms M. D., Walter J. A. et al. Factors associated with toilet training in the 1990 s // Ambul. Pediatr. 2001. Vol. 1. P. 79–86.
  15. Russell K. Among healthy children, what toilet-training strategy is most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding and dysfunctional voiding)? Part A: Evidence-based answer and summary // Paediatr. Child Health. 2008. Vol. 13. P. 201–202.
  16. 16. Lang M. E. Among healthy children, what toilet-training strategy is most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding and dysfunctional voiding)? Part B: Clinical commentary // Paediatr. Child Health. 2008. Vol. 13. P. 203–204.
  17. Barone J. G., Jasutkar N., Schneider D. Later toilet training is associated with urge incontinence in children // J. Pediatr. Urol. 2009. June 29. [Epub ahead of print].
  18. Tali S., Efrat S. U., Boucke L., Rugolotto S. Infant toilet training // J. Pediatr. (Rio J.). 2009. Vol. 85. P. 87–88.
  19. Kiddoo D., Klassen T. P., Lang M. E., Friesen C. et al. The effectiveness of different methods of toilet training for bowel and bladder control // Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. 2006. 57 p.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор НЦЗД РАМН, Москва