Лечащий Врач #08, 2009

Диетотерапия запоров у детей первого года жизни

Запоры проявляются в увеличении интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, и (или) в систематическом недостаточном опорожнении кишечника. Запоры относятся к числу наиболее распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни, причем чаще у детей, получающих искусственное вскармливание. Запоры ухудшают самочувствие детей и способствуют развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов [1, 2].

Достоверными диагностическими критериями запора являются:

• удлинение интервалов между актами дефекации;
• длительный период натуживания (не менее 25% от общего времени дефекации);
• «плотная» консистенция кала или так называемые «запорные» поносы, когда первая порция плотная, а затем выделяется разжиженный или жидкий кал.

Вопрос о том, какие интервалы следует считать нормальными, однозначно не решен. По мнению различных исследователей, этот интервал у детей первого года жизни может колебаться от 32 до 48 ч [3, 4, 5].

Возникновение запоров обусловлено замедлением транзита содержимого по кишечнику, нарушением акта дефекации или сочетанием этих факторов. Запоры делят на функциональные и органические, а в зависимости от этиологии их классифицируют следующим образом: алиментарный, неврогенный, инфекционный (после перенесенной инфекции), психогенный, механический, вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.), токсический, эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, Аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, гипоэстрогенемия), медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция).

Факторами риска развития запоров у детей первого года жизни могут быть отягощенная наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение головного мозга, пищевая аллергия, дисбиоз кишечника. Однако наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни, особенно первого полугодия, являются алиментарные нарушения. В связи с этим основой профилактики и лечения запоров у детей первого года жизни служит диетотерапия, которая дифференцируется в зависимости от вида вскармливания.

Основной задачей диетотерапии запоров у детей первого года жизни (также как в более старшем возрасте) является усиление двигательной активности кишечника и (или) устранение спастических явлений в кишечнике. Ведущими принципами диетотерапии у детей первого года жизни являются:

• адекватное обеспечение потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии;
• исключение избыточного потребления белков и жиров;
• обогащение рациона пищевыми волокнами;
• нормализация кишечной микрофлоры.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, следует провести коррекцию состава материнского молока, что, во многих случаях, достигается оптимизацией пищевого рациона матери [6]. В частности, жиры животного происхождения в рационе питания матери следует частично заменить растительными маслами, с учетом хорошо известных данных о способности растительных масел стимулировать двигательную активность кишечника и определяющем влиянии жирового состава рациона матерей на жировой состав женского молока. В питание кормящей матери следует шире включать продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), которые обладают послабляющим действием, что также может оказать благоприятное влияние на моторику кишечника ребенка. В то же время запоры у детей на грудном вскармливании, особенно у детей первых месяцев жизни, могут быть проявлением лактазной недостаточности [7, 8]. В частности, в наших исследованиях у 25 детей первых трех месяцев жизни с лактазной недостаточностью (подтвержденной на основании исследования уровня экскреции углеводов с калом), находящихся на грудном вскармливании, запоры наблюдались у 16% обследованных детей, причем у 8% детей они были основной и единственной жалобой (рис. 1).

Назначение детям препарата лактазы (биологически активная добавка (БАД) Лактазар для детей) позволило полностью купировать симптомы лактазной недостаточности, в том числе и запоры, у обследованных детей и сохранить этим детям естественное вскармливание (рис. 2) [7].

Другой причиной возникновения запоров у детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, может быть гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. В этом случае из рациона питания матери следует исключить продукты с высоким сенсибилизирующим потенциалом и особенно коровье молоко, белки которого могут проникать в грудное молоко и служить наиболее частой причиной аллергии у детей первого года жизни. В зависимости от степени выраженности пищевой аллергии, из рациона исключаются либо все молочные продукты, либо только коровье молоко, которое может быть заменено кисломолочными продуктами или козьим молоком.

Особое внимание следует обратить на режим кормления ребенка. Несмотря на несомненные преимущества «свободного» вскармливания в сравнении со вскармливанием по часам, такой вид вскармливания не должен быть бесконтрольным. Нередко мать не дифференцирует крик ребенка, считая его только «голодным», и необоснованно часто прикладывает ребенка к груди, что приводит к перекорму и, в силу ферментативной незрелости пищеварительных органов, также способствует развитию запоров.

Таким образом, возникновение запоров у детей, находящихся на грудном вскармливании, ни в коей мере не является показанием к переводу ребенка на искусственное вскармливание. Следуя рассмотренным рекомендациям и используя при необходимости другие подходы к лечению запоров (лактулоза и другие фармакологические препараты, газоотводные трубки и клизмы) в большинстве случаев удается сохранить грудное вскармливание и удовлетворительное состояние младенцев первых 3–4 месяцев жизни. Вслед за этим стимуляции моторной активности кишечника добиваются с помощью введения соответствующих продуктов прикорма. Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, получающих естественное вскармливание, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. Однако при этом целесообразно шире использовать продукты и блюда прикорма с высоким содержанием пищевых волокон и, в частности, соки с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, пюре из чернослива, морковное пюре, овсяную и гречневую каши. Рекомендуя детям продукты и блюда прикорма с повышенным содержанием пищевых волокон, следует иметь в виду и возможность негативных эффектов, обусловленных способностью пищевых волокон вызывать (или усиливать) явления дискинезии кишечника.

Диетотерапия запоров у детей, находящихся на искусственном вскармливании, должна включать выполнение следующих требований:

• ребенок должен получать адекватный объем смеси;
• для вскармливания следует использовать адаптированные молочные смеси;
• рацион детей должен включать кисломолочные продукты (в первые месяцы жизни — адаптированные, затем — последующие кисломолочные смеси, а начиная с 8–10 месяцев цельный кефир и йогурт для детского питания);
• дети должны своевременно получать продукты прикорма в соответствии с действующими рекомендациями.

При недостаточной эффективности указанных мероприятий следует переходить к назначению специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с запорами. Эти смеси могут быть разделены в зависимости от основного действующего компонента на следующие группы:

1. молочные смеси, содержащие лактулозу;
2. молочные смеси, включающие неперевариваемый полисахарид — камедь (галактоманнан), получаемый из клейковины рожкового дерева;
3. молочные смеси, содержащие про- и пребиотики.

Лечебное действие смесей с лактулозой (например, смеси Сэмпер-бифидус («Сэмпер», Швеция), Тёма 2 («Юнимилк», Россия)), заключается в том, что лактулоза — изомер лактозы — не расщепляется кишечным ферментом лактазой и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для бифидо- и лактобактерий, которые, метаболизируя лактулозу, продуцируют ряд короткоцепочечных жирных кислот (уксусную, пропионовую, масляную и др.). Эти кислоты, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулируют ее двигательную активность. Кроме того, высокая концентрация нерасщепленной лактулозы и органических кислот создает в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, привлекая в просвет кишечника воду, что способствует размягчению каловых масс и опорожнению кишечника. Оба эти фактора лежат в основе послабляющих эффектов лактулозы и, соответственно, содержащих ее смесей. Смеси, содержащие лактулозу, могут быть рекомендованы в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого количества на каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта [9].

Смеси с неперевариваемым полисахаридом галактоманнаном, назначаемые при запорах, включают клейковину рожкового дерева. Изначально они были разработаны для детей, страдающих срыгиваниями, поскольку галактоманнан повышает вязкость смесей и уменьшает срыгивания. В то же время галактоманнан, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в неизмененном виде в его нижние отделы и, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулирует ее двигательную активность. Примерами смесей, содержащих галактоманнан, являются: Фрисовом (Friesland Fооds, Голландия); Нутрилон АР («Нутриция», Голландия); Хумана АР («Хумана», Германия); Беллакт АР (ОАО «Беллакт», Республика Беларусь); Нутрилак АР («Нутритек», Россия) и др. Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта. Как правило, достаточным является применение продукта в течение 20–30 дней [10]. Вопрос о целесообразности продолжения вскармливания ребенка специализированной смесью или ее повторного назначения после перерыва должен решаться строго индивидуально, в зависимости от состояния ребенка.

В качестве примера эффективности применения таких смесей у детей с запорами могут служить результаты исследования сухой антирефлюксной молочной смеси Беллакт АР, выпускаемой Волковысским ОАО «Беллакт» (Республика Беларусь), проведенного в нашем отделе. В качестве загустителя в состав смеси введен неперевариваемый растительный полисахарид, выделенный из бобов рожкового дерева. Обследовано 20 детей первых трех месяцев жизни с симптомами функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивания, колики, запоры). Полученные данные подтвердили эффективность этой антирефлюксной смеси в устранении запоров у детей (рис. 3).

Наряду с указанными подходами к диетотерапии запоров у детей, находящихся на искусственном вскармливании, значительный интерес в последние годы вызывает использование продуктов, содержащих про- и пребиотики. В частности, в ряде клинических исследований показана способность молочных смесей, обогащенных пребиотиками, нормализовать стул, приближая его к характеру стула у детей, находящихся на грудном вскармливании, уменьшая плотность и увеличивая кратность стула, а также стимулировать рост бифидо- и лактобактерий и, тем самым, нормализовать состав кишечной микрофлоры [11–16]. Эти эффекты смесей с пребиотиками, очевидно, лежат в основе их способности устранять функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта (колики, запоры, метеоризм), показанной ранее в ряде клинических исследований, в том числе проведенных в нашем отделе [17]. В последние годы нами была изучена серия новых молочных смесей, обогащенных пребиотиками. Например, проведенные исследования по изучению эффективности использования в питании детей первого года жизни молочной смеси Малютка 1 с пищевыми волокнами (0,2 г инулина на 100 мл), выпускаемой ОАО «Детское питание «Истра-Нутриция» (Россия, г. Истра), показали, что продукт способствует устранению функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и нормализации стула детей, копрологических показателей и состава кишечной микрофлоры (табл., рис. 4).

Эффективность стерилизованной молочной смеси Агуша 1, содержащей эту же смесь пребиотиков примерно в том же количестве (0,5 г/100 мл, из них 10% инулина и 90% галактоолигосахариды), производства ОАО «Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия, в устранении нарушений пищеварения изучена нами у 25 детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании. Полученные данные также подтверждают эффективность пребиотиков в профилактике запоров у младенцев (рис. 5).

В настоящее время на отечественном рынке продуктов детского питания представлены и другие молочные смеси, обогащенные пребиотиками, например, сухая последующая адаптированная молочная смесь «Тёма 2» и последующая гипоаллергенная смесь на основе частично гидролизованного белка «Тёма Н. А. 2» для детей с 6 месяцев. Обе смеси содержат галактоолигосахариды в количестве 0,5 г/100 мл (Юнимилк, Россия/Германия).

Для питания детей с запорами могут быть рекомендованы также смеси с пробиотиками, например:

• с бифидобактериями — НАН 1 и НАН кисломолочный («Нестле», Швейцария); Нутрилак БИФИ и Нутрилак кисломолочный («Нутритек», Россия); Агуша Gold 1 («Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия);
• с лактобактериями — ХиПП с лактобактериями («ХиПП», Австрия);
• с лакто- и бифидобактериями — Агуша кисломолочная («Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия); НАН 2 («Нестле», Швейцария).

Таким образом, представленные в статье данные свидетельствуют о достаточно широком спектре подходов к профилактике и лечению запоров у детей, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, включая использование специализированных диетических продуктов и продуктов, обогащенных про- и пребиотиками.

Следует, однако, подчеркнуть, что, несмотря на существующую общую схему лечения и профилактики запоров, конкретная терапия должна назначаться строго индивидуально с учетом особенностей здоровья, состояния функций кишечника, переносимости назначаемых продуктов питания.

Литература

1. Питание здорового и больного ребенка /Пособие для врачей. Под редакцией В. А. Тутельяна, И. Я. Коня, Б. С. Каганова. М., 2007.
2. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Зайденварг Г. Е., Малова Н. Е. Запоры у детей первых лет жизни // Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, № 1, с. 66–72.
3. Цимбалова Е. Г., Потапов А. С., Баранов К. Н. Хронические запоры у детей // Вопросы современной педиатрии, 2002, том 1, № 6, с. 2–7.
4. Weaver L. T., Steiner H. The bowel habit of young children // Arch Dis Child, 1984, vol. 59, p. 649–652.
5. Lemoh J. N., Brooke O. G. Frequency and weight of normal stools in infancy // Arch Dis Child, 1979, vol. 54, p. 719–720.
6. Конь И. Я., Фатеева Е. М., Гмошинская М. В., Басова Л. И., Каменева Г. В. Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей. Методические рекомендации.М., 2002.
7. Абрамова Т. В., Конь И. Я. Лечение лактазной недостаточности у детей раннего возраста с использованием препаратов лактазы //Consilium medicum, Педиатрия, 2009, № 2, стр. 25–28.
8. Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Яцык Г. В., Скворцова В. А., Семенова Н. Н. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни. Лечебное питание при непереносимости углеводов и целиакии // Практика педиатра. Февраль 2009, с. 10–13.
9. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Ефимов Б. А., Коновалова Л. С., Конь И. Я. Пребиотические свойства адаптированной молочной смеси «Сэмпер Бифидус»: клиническая оценка у детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии, 2002, т. 1, № 1, с. 39–43.
10. Конь И. Я. Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста //Детский доктор, 2000, № 3, с. 43–47.
11. Boehm G., Casetta P., Negretti M., Jelinek J., Stahl M., Marini A. Effects of dietary oligosaccharides (OS) on faecal bifidobacteria in formula fed preterm infans // J. Paediatr Gastroenterol Nutr. 2001,
    32 (3), 399.
12. Boehm G., Lidestri M., Casetta P. et al. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of fecal bifidobacteria in preterm infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2002;86: F178–181.
13.  Engfer M. B., Stahl B. et al. Human milk oligoccharides are resistant to enzymatic hydrolyses in the upper gastrointestinal tract //Am J Clin Nutr, 2000; 71: 1589–1596.
14. Moro G., Minoli I., Mosca M. et al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants //J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002; 34: 291–295.
15. MoroG., Arslanoglu S .et al. Effect of a prebiotic mixture of galacto-oligosaccharides and long chain fructo-oligosaccharides on the cumulative incidence of atopic dermatitis in infants at risk // Arch Dis Child, 2006
16. Боклер Х. М., Киселева Е. С. Использование смесей с пребиотиками- олигосахаридами — новая концепция в питании детей раннего возраста // Вопросы детской диетологии, 2003, 1 (2), 28.
17. Конь И. Я., Абрамова Т. В., Коновалова Л. С., Куркова В. И., Киселева Е. С. Результаты мультицентрового исследования клинико-физиологической эффективности сухой молочной смеси «Нутрилон-1» в питании детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии, 2005, т. 3, № 2, с. 9–12.

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Т. В. Абрамова, кандидат медицинских наук
О. В. Георгиева, кандидат технических наук
В. И. Куркова
Л. С. Коновалова, кандидат биологических наук
Н. Н. Пустограев, кандидат медицинских наук
А. И. Сафронова, кандидат медицинских наук
НИИ питания РАМН, Москва