Лечащий Врач #08, 2009


Нарушения ритма при дисплазии соединительной ткани сердца у детей

Ю. Б. Белан

Наследственные нарушения соединительной ткани являются морфологической основой многих структурных изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые изменения функций. Наиболее частыми проявлениями генетически детерминированного несовершенства развития соединительной ткани в детском возрасте является дисплазия соединительной ткани сердца (ДСТС). При общности признаков, характеризующихся генетической неоднородностью, клинические проявления, как правило, варьируют от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением (табл. 1).

Наследственная ДСТС, следствием которой являются нарушения сердечного ритма и проводимости, привлекает исследователей по ряду причин. Одной из основных является внезапная аритмическая смерть у лиц молодого возраста с врожденной ДСТС. Наряду с этим частота встречаемости (от 50% до 90%) и широта спектра аритмий сердца при наследственной ДСТС остается до сих пор сложной проблемой аритмологии. С позиций клинической патофизиологии среди значительного количества гипотез патогенеза нарушений сердечного ритма и проводимости, при ДСТС наиболее рациональными являются следующие.

Гипотеза вегетативной, нейропсихогенной и эндокринной дисрегуляции, которая формирует дисфункцию синоатриального узла, активирует суправентрикулярные и желудочковые центры латентного автоматизма, меняет рефрактерность проведения импульса по атриовентрикулярному соединению и системе Гиса–Пуркинье. A. L. Wit (1984) впервые высказал предположение о способности клеток в створках митрального клапана при ДСТС в условиях гиперкатехолемии и симпатикотонии формировать спонтанную автоматическую импульсацию, проводящуюся на близлежащие отделы миокарда предсердий. Кроме того, имея эмбриологическое сродство к клеткам атриовентрикулярного соединения, клетки митрального клапана даже при постоянной эктопической активности могут быть причиной реализации различных видов суправентрикулярных аритмий.

Гипотеза «механической стимуляции» триггерной активности при ДСТС, причин для которой достаточно много. Система наведения может сработать в любой точке миокарда при натяжении хорд, папиллярных мышц, пролабирующих створках. По данным E. Chesler (1983) механическая стимуляция миокарда левого предсердия и желудочка при пролапсе митрального клапана меняет электромеханическую активность. Возможно также, что из-за рефлекторного спазма коронарных артерий формируется локальная ишемия миокарда, следствием которой является активация центров латентного автоматизма.

J. P. Fauchier с соавт. (1996) утверждают, что наследственная мономорфная пароксизмальная желудочковая тахикардия является уникальной по электрогенезу: 1) эндогенный механизм наведения (триггерной системы) формируется психоэмоциональным стрессом; 2) обычно отсутствуют поздние желудочковые потенциалы при поверхностной регистрации; 3) реакция на верапамил отрицательная в отличие от других форм пароксизмальной желудочковой тахикардии.

K. Ranjan с соавт. (1996) разработали гипотезу, согласно которой аномальные хорды левого желудочка, простирающиеся от задненижней стенки до межжелудочковой перегородки, являются аритмогенным морфологическим субстратом для левожелудочковой пароксизмальной тахикардии. При растяжении аномальной хорды активируются клетки Пуркинье. Возможен и другой электрогенный механизм: дополнительная желудочковая хорда включается в проводящую систему Гиса–Пуркинье, формируя замедленное проведение импульса и его движение по замкнутой петле, т. е. re-entry.

Гипотеза наследственного и приобретенного ремоделирования сердца или отдельных камер (левого предсердия или желудочков). К примеру, при пролапсе митрального клапана степень выраженности митральной регургитации и перерастяжения левого предсердия формируют аритмогенный субстрат, электрогенетическая реализация которого проявляется в виде macro re-entry или micro re-entry.

M. Okamato, S. Nagata (1981) впервые высказали предположение, что аритмогенным субстратом могут быть дополнительные хорды левого желудочка, гистологическим доказательством которого является наличие в них клеток Пуркинье, а электрофизиологическим то, что последние могут выполнять роль пейсмекера и могут быть внутрижелудочковым разветвлением проводящей системы. M. Gerlis (1990) считает, что натяжение стенки левого желудочка дополнительной хордой может быть причиной триггерной активности в возникновении желудочковых аритмий сердца. Кроме того, при восьмигранной деформации полости левого желудочка, т. е. выраженном ремоделировании сердца за счет аномальных хорд, в поздней диастоле возможно натяжение хорд, которое запускает систему наведения или триггерную активность.

Гипотеза нарушения проведения импульса при наследственных аритмиях сердца пока еще не имеет должного обоснования. Движение импульса в структурах сердца (миокарде и клетках проводящей системы) зависит от нескольких взаимодействующих факторов: молекулярно-генетического формирования каналов, ответственных за электрогенные процессы возбуждения и проведения; силы электрического стимула — потенциала действия в возбужденном участке волокна, электрического ответа соседнего, еще не возбудившегося участка волокна; межклеточного электрического взаимодействия; пассивных свойств клеточных мембран; анатомических особенностей строения волокон, обусловленных ДСТС (их величины, геометрии, «упаковки», т. е. соотношения соединительнотканной и мышечно-нервной составляющих, направленностью или ориентацией). Изменения каждого из этих факторов могут приводить к нарушению проводимости (Gettes L. с соавт., 1985; Кушаковский М. С., 1999).

Соединительнотканные компоненты сердца, определяя структурные взаимоотношения проводящих и сократительных субстанций клапанно-перегородочной ткани, при наличии аномальных составляющих могут служить причиной нарушения проводимости уже на ранних этапах эмбриогенеза сердца. К одной из причин медленного проведения импульса относят снижение потенциала покоя в клетках, которым в физиологических условиях свойственен быстрый электрический ответ (сократительные клетки предсердий и желудочков, клетки Пуркинье). Скорость проведения импульса в этих клетках непосредственно связана с крутизной и амплитудой О-фазы потенциала действия, биоэлектрические характеристики которых определяются процентом открытых быстрых натриевых каналов мембраны в момент возбуждения и натриевым электрохимическим градиентом, т. е. соотношением вне- и внутриклеточной концентрации ионов натрия.

Нарушения ритма, ведущие к развитию синкопальных и пресинкопальных, жизнеугрожающих состояний при различных вариантах поражения сердца, очень часто имеют генетический характер (табл. 2).

При дифференцированных формах соединительнотканной дисплазии молекулярные дефекты, лежащие в основе кардиоваскулопатий, — синдром Марфана (фибриллин), синдром Элерса–Данлоса, надклапанный аортальный стеноз, синдром Williams (эластин) и наследственная телеангиэктазия, роль микрофибрилл и внеклеточной матрицы в патофизиологии этих дефектов известна. Механизмы аритмогенеза при этих формах поражения соединительной ткани достаточно наглядны, чего нельзя сказать о недифференцированных вариантах ДСТС. Именно этим определяется сложность клинической интерпретации нарушений ритма при недифференцированной ДСТС и значимость аритмий для прогноза жизни лиц, имеющих те или иные проявления дисплазии сердца.

Суммируя данные по изменению ритма сердца при недифференцированном синдроме ДСТС, можно отметить следующие:

  • нарушения ритма при недифференцированных формах ДСТ сердца касаются всех классификационных механизмов аритмий: нарушения формирования импульсов (автопотенциалы, асинхронная реполяризация и др.); нарушения проведения возбуждения (простой блок проведения, циркуляция возбуждения по замкнутому кругу — re-entry); комбинированные формы;
  • существует определенная зависимость между количеством признаков-фенов соединительнотканной дисплазии и электрофизиологическим статусом, при этом большая зависимость с дисритмиями различного генеза отмечается при комбинации и аккумулировании малых аномалий развития сердца;
  • проградиентность аритмий. Формирование широкого спектра дисритмий отмечается в периоде второго детства и подростковом возрасте, а в период юношеского и зрелого возраста практически все варианты угрожаемых нарушений ритма уже представлены у соответствующих лиц;
  • у детей с продольными и диагонально-базальными аномально расположенными хордами на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя и при холтеровском мониторировании отмечена достоверно большая частота выявления синдрома ранней реполяризации желудочков (72%) по сравнению с взрослыми (19%), что дает основание предполагать, что данный феномен с возрастом исчезает или маскируется приобретенными нарушениями реполяризации (табл. 3).

Патолого-анатомическое исследование аномальных хорд левого желудочка обнаруживает в них в 9% сердечные проводящие миоциты, Пуркинье-подобные клетки — внутриполостные разветвления периферической проводящей системы сердца, что объясняет изменение электрогенеза при этой форме малых аномалий развития сердца.

Высокоинформативные методы исследования сердца (холтеровский мониторинг, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца) более чувствительны, чем стандартное ЭКГ-тестирование, что обуславливает необходимость их комплексного использования при диагностике нарушений ритма у лиц с ДСТС, частота выявления которых при этом достигает 90%.

Принципы терапии основных жизнеугрожающих состояний при ДСТС у детей.

Основные группы препаратов, используемые в лечении синдрома слабости синусового узла (СССУ):

  1. Стимулирующая терапия:
  • ноотропы (Пирацетам, Пиридитол);
  • ноотропоподобные препараты (Аминалон, Глютаминовая кислота, Церебролизин, Фенибут);
  • психомоторные стимуляторы (Сиднокарб, Дуплекс);
  • центральные (Амизил) и периферические (Беллатаминал) холинолитики;
  • сосудистые препараты с ноотропным действием (Трентал) и ангиопротекторы (Пармидин).
  1. Рассасывающая терапия (Плазмол, Лидаза).
  2. Мембранопротекторы и антиоксиданты (витамины Е, А, Цитохром С, Ксидифон, Димефосфон).
  3. Метаболические препараты (Рибофлавина мононуклеотид, Карнитина хлорид, витамин В15 (пангамовая кислота), липоевая кислота).

Принципы оценки эффективности лечения синдрома слабости синусового узла у детей.

Положительный эффект:

  • нормализация ритма;
  • увеличение среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС) базисного ритма на 15% и более;
  • увеличение представленности синусового ритма на 15–20% и более в суточном объеме кардиоциклов;
  • уменьшение длительности асистолии на 30%.

Удовлетворительный эффект:

  • увеличение среднесуточной ЧСС на 7–15%;
  • увеличение представленности синусового ритма на 5–15% в суточном объеме кардиоциклов.

Условно-положительный эффект:

  • стабилизация электрокардиографической картины.

Отрицательный результат:

  • усугубление электрографических проявлений синдрома.

Лечение экстрасистолии (ЭС) зависит в первую очередь от ее генеза. При органическом поражении сердца требуется лечение основного заболевания. К лечению ЭС функционального генеза следует подходить дифференцированно:

  1. устранение источника чрезмерного рефлекторного вагусного влияния — санация хронических очагов инфекции:
  2. использование физической реабилитации в виде ЛФК и дозированных нагрузок на велоэргометре;
  3. назначение психотропных средств: Грандаксина, Сиднокарба или Фенибута, часто в сочетании с Финлепсином;
  4. использование препаратов атропинового ряда: Беллоида, Беллатаминала или Амизила 3–4 раза в день в течение 2–3 недель курсами;
  5. назначение кальцийсодержащих препаратов — кальция глицерофосфата, а также витаминов В5 и В15.

Самое главное при лечении ЭС — решить вопрос о назначении антиаритмических препаратов. Показания для назначения антиаритмических препаратов: аритмии злокачественные и возникновение аритмогенных нарушений гемодинамики. Снимают желудочковые и предсердные экстрасистолы: амиодарон (Амиокордин, Кордарон), Анаприлин, Ритмилен, Этацизин, Аллапинин. Желудочковые экстрасистолы: упомянутые выше + Этмозин, Мекситил, Энкаинид. Предсердные экстрасистолы: упомянутые выше + верапамил (Изоптин (Финоптин — нежелательно при синдроме WPW)).

Основную роль в предупреждении внезапной смерти при СУИQT играет быстрое начало лечебных мероприятий:

  1. искусственное дыхание «рот в рот»;
  2. непрямой массаж сердца;
  3. при отсутствии пульса — прекардиальный удар;
  4. дефибрилляция;
  5. ингаляция 100% кислорода;
  6. лидокаин — лекарственный препарат первого ряда (в/в, медленно, на 5% растворе глюкозы, 1,0 мг/кг). Если ритм не восстановился, можно дополнительно вводить препарат через каждые 5–10 мин в половинной дозировке (до общей дозы не более 3 мг/кг);
  7. при неэффективности лидокаина используют препараты второго ряда: Бретилиум (5–10 мг/кг), Кордарон (5 мг/кг, в/в, медленно, на 5% растворе глюкозы) или бета-блокаторы — Обзидан (1–2 мг/кг);
  8. при купировании приступа тахикардии типа «пируэт» средством выбора является сульфат магния (10% раствор 25–50 мг/кг, максимум 2 г в течение 1–2 минут, при неэффективности повторно через 5–10 минут).

Все препараты классов IА, IС и III (кроме Кордарона) — противопоказаны.

До настоящего времени эффективного способа лечения СУИQT, позволяющего полностью исключить риск внезапной смерти, не существует. Традиционная медикаментозная терапия базируется, в основном, на длительном, нередко пожизненном, применении бета-блокаторов (Обзидан — 1 мг/кг в сутки в 3–4 приема, надолол 0,3–0,5 мг/кг 1 раз в сутки, атенолол — 0,5–1,0 мг/кг в сутки в 2 приема). Показанием к назначению бета-блокаторов являются синкопальные состояния в анамнезе.

Ю. Б. Белан, доктор медицинских наук, профессор ГУ ВПО ОмГМА Росздрава, Омск