Лечащий Врач #08, 2009


Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте

Л. И. Агапитов

Артериальная гипертензия  (АГ) является важнейшей социально-экономической и медицинской проблемой, оставаясь главным фактором риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга, доля смертности от которых в структуре общей смертности превышает 50%.

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что «истоки» гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте. АГ регистрируется у от 4% до 18% детей в зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики. При отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в гипертоническую болезнь в 30–40% случаев [1, 2, 3].

В соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по высокому давлению у детей и подростков, экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии нормальным уровнем артериального давления (АД) у детей считается значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста (см. табл. на стр. 34–35) «Уровни САД и ДАД у мальчиков в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста» и «Уровни САД и ДАД у девочек в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста»). Для обозначения уровня САД или ДАД, находящегося в диапазоне от 90-го до 95-го перцентиля, или более 120/80 мм рт. ст., но не превышающего 95-й перцентиль, введено понятие «высокое нормальное АД». За АГ принимают значения АД, превышающие 95-й перцентиль [4, 5].

В установлении диагноза АГ в педиатрии используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, а сам процесс диагностики состоят из следующих этапов:

  • определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (табл. 1) [6];
  • вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в несколько минут;
  • сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
  • сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10–14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента [5].

В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10–14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз [4].

У детей и подростков целесообразно выделять две стадии АГ:

  1. I стадия — средние уровни САД и/или ДАД находятся в интервале от 95-го перцентиля до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста.
  2. II стадия — средние уровни САД и/или ДАД больше 99-го перцентиля более чем на 5 мм рт. ст., для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста [5].

Стадия АГ устанавливается по более высокому значению показателей систолического или диастолического АД и определяется у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.

Классификация АГ основывается на выделении первичной или эссенциальной АГ и вторичных или симптоматических формах повышенного АД. Последние обусловлены почечной, эндокринной, нейрогенной и кардиоваскулярной этиологией, а в их терапии на первый план выходит лечение основного заболевания. Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в табл. 2 [7]. Приблизительно 60–80% вторичных АГ обусловлены паренхиматозными заболеваниями почек [7]. По мнению большинства специалистов, термин эссенциальная АГ является неправильным, подразумевая, что высокое АД является так или иначе обязательным компонентом для жизни пациента. Вследствие своей неточности этот термин в настоящее время не применяется.

Правильная диагностика и дифференциальная диагностика заболевания основана на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании и использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

  • жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
  • уровень АД и продолжительность АГ;
  • патология беременности и родов;
  • черепно-мозговая травма и травма живота;
  • преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет);
  • пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
  • проводимая ранее антигипертензивная терапия;
  • избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
  • употребление алкоголя, курение;
  • отягощенная наследственность по гипертонической болезни, другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);
  • психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания [4].

Физикальное исследование должно начинаться с определения веса и роста. Ожирение является важным фактором риска АГ. Независимо от возраста ребенка, АД должно быть измерено, по крайней мере, на одной ноге для исключения коарктации аорты. В норме АД на ногах на 10–20 мм выше, чем на руках.

У многих детей результаты клинического обследования в норме, что может потребовать проведения дополнительных лабораторных тестов. При инструментальном и лабораторном исследовании обязательно принимается во внимание возраст ребенка, анамнез, результаты физикального обследования и выраженность повышения АД. Диагностические процедуры, рекомендованные детям с АГ, перечислены в табл. 3 [8].

Специальные и специфические исследования проводятся в том случае, если имеются соответствующие данные анамнеза, физикального исследования и скрининговых тестов. Например, уровень тиреоидных гормонов определяется, если у ребенка имеются соответствующие симптомы патологии щитовидной железы.

Обследование ребенка с АГ будет не полным без тестирования органов-мишеней гипертензии. Должны быть исключены: гипертрофия левого желудочка, гипертензионная нефропатия, микроальбуминурия и утолщение стенок сонных артерий [9, 10, 11, 12]. Если наблюдаются указанные нарушения, ребенок должен получать антигипертензивную терапию.

Всем детям с АГ должны проводиться эхокардиография и осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД все чаще используется у детей с целью выявления гипертонии «на белый халат» [13]. Полученные данные в сочетании с анамнезом и физикальным исследованием позволяют определить тяжесть гипертензии, что необходимо для планирования лечения и наблюдения [14].

Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, т. е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи лечения AГ:

  • достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;
  • улучшение качества жизни пациента;
  • профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
  • профилактика гипертонических кризов [4].

Лечебная тактика при ведении детей с повышенным АД определяется уровнем АД, его стойкостью, данными дополнительных исследований, указывающих на вовлечение в процесс других органов или отсутствие такового.

Лечение АГ у детей и подростков должно начинаться прежде всего с немедикаментозных методов воздействия на повышенное АД.

Из многообразия нелекарственных методов, применяемых в практическом здравоохранении, используются только научно-обоснованные методы. К ним относятся:

  • диетическая коррекция избыточной массы тела, водно-солевого обмена, существенное уменьшение потребления поваренной соли (менее 5 г в сутки) и достаточное потребление калия (3–5 г в сутки);
  • оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плаванье, включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность;
  • нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени;
  • рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям;
  • лечебный массаж: в области позвоночника и шейно-воротниковой зоны, сегментарный, на курс 15–20 процедур;
  • физиотерапия (электрофорез с Эуфиллином, магнием, кальцием, бромом, электросон, индуктотермия, синусоидально модулированные токи на синокаротидную зону). Цель физиотерапии: улучшить центральную регуляцию сосудистого тонуса, общую и регионарную гемодинамику, нормализовать функциональное состояние вегетативной нервной системы, снизить АД, периферическое сосудистое сопротивление, повысить уровень компенсаторно-приспособительных процессов;
  • санаторно-курортное лечение.

При АГ I степени без гипертрофии левого желудочка, ожирения, дислипопротеидемии и нарушений углеводного обмена немедикаментозная коррекция повышенного АД может быть рекомендована в качестве основного и даже единственного метода лечения АГ у детей и подростков. Медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 месяцев немедикаментозного лечения.

Назначение лекарственных препаратов при высоком нормальном АД также нецелесообразно.

При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого риска (гипертрофия левого желудочка, ожирение, дислипопротеидемия, нарушение углеводного обмена) или АГ II степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией [4]. При сформировавшейся АГ немедикаментозные методы лечения и профилактики — не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. Внедрение немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет ребенку и его родителям активную роль в укреплении здоровья, что с точки зрения целостного организма позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: лечить не болезнь, а больного и не навредить.

Итак, при неэффективности немедикаментозного вмешательства в течение 6 месяцев, а у пациентов с АГ II степени или АГ I степени высокого риска сразу назначается медикаментозное лечение. При этом должно быть использовано наименьшее число препаратов и в небольших дозах на фоне продолжения немедикаментозного лечения и изменения образа жизни.

Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, сахарный диабет, функциональное состояние почек, дисфункция вегетативной нервной системы и другие. При наличии проявлений гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушений (невротическое и психопатическое развитие личности, невроз, психоэмоциональное напряжение) назначают седативные средства (препараты валерианы, боярышника, пустырника; сбор трав — валериана, пустырник, боярышник, шалфей, багульник, зверобой) и/или ноотропные препараты, анксиолитики (Фенибут, Пантогам). Данные препараты уменьшает напряженность, тревогу, страх, улучшает сон, что обусловливает их назначение пациентам с жалобами астеноневротического характера. Длительность терапии от 1 до 3 месяцев [8].

В лечении вегетативных нарушений используют физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором Эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц, массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ). Медикаментозное лечение дисфункции вегетативной нервной системы включает препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (Винпоцетин, Циннаризин). Препараты назначаются курсами продолжительностью не менее 1 месяца. Курсы проводятся 2 раза в год.

Продолжение читайте в следующем номере.

Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва