Лечащий Врач #09, 2009

Лихорадка у детей: тактика педиатра

Повышение температуры тела — наиболее частый и, несомненно, один из важнейших симптомов различных заболеваний и состояний детского возраста.

Лихорадочные состояния становятся непосредственным поводом для использования разнообразных лекарственных средств. Поэтому одна из важных проблем в педиатрии — бесконтрольное применение медикаментов при невысоком подъеме температуры (менее 38 °С) как родителями, так и врачами. Это связано с непониманием важности температурной реакции как элемента борьбы организма с заболеванием, а также с неправильным представлением об этиопатогенезе лихорадки.

Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунной защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.

Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, наблюдающегося при перегревании организма, которое возникает вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может иметь различное происхождение: центральное (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенное (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторное (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринное (гипертиреоз, феохромоцитома), резорбтивное (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение лекарственных препаратов как результат аллергической реакции (например, на эфедрин, ксантиновые производные, антибиотики и многие другие) [1, 2].

Необходимо отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.

В случае, когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками) [3].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993) [4], а также отечественными рекомендациями, жаропонижающие препараты следует назначать, когда аксиллярная температура у ребенка превышает 38,5 °C. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы и первых двух месяцев жизни.

Согласно национальным рекомендациям, жаропонижающие средства рекомендуется давать в следующих случаях:

• ранее здоровым детям в возрасте старше трех месяцев — при температуре тела выше 39,0 °C и/или при мышечной ломоте и головной боли;
• детям с фебрильными судорогами в анамнезе — при температуре тела выше 38,0°C;
• детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких — при температуре тела выше 38,5 °C;
• детям первых трех месяцев жизни — при температуре тела выше 38,0 °C [5].

У ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция, как правило, носит благоприятный характер («розовая лихорадка»), если температура не превышает 39,0 °C; от использования лекарственных средств следует воздержаться. Показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения (ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, одежда должна быть свободной, легкой, температура в комнате — не более 20 °C, возможно применение лечебной ванны с температурой на 2 °C ниже температуры тела) [5].

Лекарственные препараты с жаропонижающей целью не должны назначаться для регулярного курсового приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику основного заболевания. Очередную дозу жаропонижающего препарата следует назначать только после того, как температура тела ребенка вновь возрастает до критически высокого уровня, описанного ранее.

Основу терапии у детей всегда составляет лечение основного заболевания, которое привело к повышению температуры, а жаропонижающая терапия носит лишь симптоматический характер.

Исторически выделяют несколько групп препаратов, которые могут быть использованы с жаропонижающей целью.

К ним относятся, прежде всего, неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики), которые до настоящего времени остаются одними из наиболее применяемых лекарственных средств в практике врача-педиатра. Эта группа препаратов сочетает несколько свойств: жаропонижающее, противовоспалительное, анальгезирующее, а также антитромботическое, которые потенциально позволяют контролировать основные симптомы многих заболеваний. Никакая другая группа ЛС не обладает таким спектром положительных эффектов [6, 7].

Анальгетики-антипиретики в качестве жаропонижающих лекарственных средств используются в медицине уже более 200 лет. В настоящее время создано несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, которые подразделяют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и «простые анальгетики» (ацетаминофен). Ацетаминофен (парацетамол) не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием [8].

Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность неопиоидных анальгетиков доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «медицины доказательств» (уровень А) [9]. Во всем мире ежегодно НПВП потребляет более 300 миллионов человек. Их широко применяют при лихорадочных состояниях, острых и хронических болях, ревматических заболеваниях и многих других.

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка необходимо, прежде всего, учитывать безопасность лекарственного средства, а также обращать внимание на удобство его применения, наличие детских лекарственных форм для разных возрастных групп.

Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в Национальном формуляре [7]. Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться у детей при ревматических заболеваниях.

Кроме этого, в педиатрии из-за токсичности были исключены антипирин, аминофеназон, феназон, бутадион, амидопирин, фенацетин. Из-за высокого риска гепатотоксичности в качестве жаропонижающего препарата не целесообразно использование нимесулида [10]. Установлено, что селективный НПВП нимесулид (Найз и Нимулид) обладает значительно более высокой частотой развития серьезных побочных эффектов при сравнении с ибупрофеном и парацетамолом в средних терапевтических дозах. Использование нимесулида для лечения лихорадочного и болевого синдромов в педиатрической практике недопустимо, так как риск развития побочных реакций намного выше, чем у ибупрофена и парацетамола. В европейских странах (в т. ч. в Швейцарии, Италии, Франции, Португалии, Греции, Ирландии) нимесулид не разрешен для использования у детей младше 12 лет. Применение нимесулида в России возможно по рекомендации врача (регламентируется рецептурный отпуск препарата) у детей старше двух лет, но назначение целесообразно только при необходимости длительной противовоспалительной терапии, что обычно имеет место в ревматологии.

Метамизол натрия (Анальгин), который может вызвать анафилактический шок, агранулоцитоз, а также длительное коллаптоидное состояние, не рекомендуется в качестве жаропонижающего препарата первого выбора. Анальгин и метамизолсодержащие препараты могут быть использованы (только парентерально) при ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде, и других, не поддающихся иной терапии [3].

Таким образом, при выборе жаропонижающих препаратов для детей особенно важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В многочисленных мультицентровых исследованиях было показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [4, 13]. Даже при длительном их использовании частота неблагоприятных явлений оказалась сравнима и составила приблизительно 8–9% [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].

Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста — без рецепта). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола — 15 мг/кг, ибупрофена — 7,5–10 мг/кг (в лекарственных формах, предназначенных для детей). Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4–5 часов (Нурофен суспензия для детей действует до 8 часов), но не более 4 раз в сутки [1, 2, 4, 8].

Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Порой именно от метода доставки зависит эффективность препарата. Поэтому появление новой безрецептурной формы — Нурофен для детей суппозитории ректальные расширило возможность использования ибупрофена у детей с 3-месячного возраста в комплексной терапии острых респираторных заболеваний.

С целью оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата Нурофен для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные при лечении гипертермических состояний у детей с острыми респираторными заболеваниями было проведено мультицентровое открытое сравнительное контролируемое исследование. Работа осуществлялась с февраля по сентябрь 2009 года на двух клинических базах г. Москвы: ДГКБ Святого Владимира, ФГУЗ ДКБ № 38 — ЦЭП ФМБА России, под руководством сотрудников кафедры педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой профессор Зайцева О. В.). Исследование проводилось в строгом соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (WMA, 1964) и Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе (WHO/EURO, 1994).

Критериями включения в исследование были: дети от трех месяцев до двух лет, госпитализированные в стационар с диагнозом «острое респираторное заболевание» и нуждающиеся в жаропонижающей терапии.

Критериями исключения из исследования были:

1. наличие повышенной чувствительности к ибупрофену, ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП, а также к другим компонентам препарата;
2. бронхиальная астма, крапивница, ринит, спровоцированные приемом ацетилсалициловой кислоты (салицилатами) или другими НПВП;
3. наличие язвенного поражения желудочно-кишечного тракта;
4. активное желудочно-кишечное кровотечение;
5. острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта;
6. подтвержденная гипокалиемия;
7. заболевания крови: гипокоагуляция, лейкопения, гемофилия;
8. почечная и/или печеночная недостаточность;
9. снижение слуха;
10. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ);
11. несоблюдение родителями пациента назначений врача;
12. применение других антипиретиков и противовоспалительных средств;
13. отказ родителей или законного опекуна от участия в программе.

Под нашим наблюдением находились 60 детей (31 девочка и 29 мальчиков) в возрасте от четырех до 19 месяцев с клиническими проявлениями острых респираторных заболеваний, нуждающихся в жаропонижающей терапии. Методом случайной выборки пациенты были распределены на две группы:

• группа наблюдения — 30 детей с острыми респираторными заболеваниями, нуждающиеся в жаропонижающей терапии, получавшие Нурофен для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные;
• контрольная группа — 30 детей с острыми респираторными заболеваниями, нуждающиеся в жаропонижающей терапии, получавшие парацетамол суппозитории ректальные.

Все дети получали дифференцированное комплексное лечение, соответствующее тяжести заболевания: обильное питье, антигистаминные, муколитические препараты, при необходимости — антибактериальные и этиотропные препараты в дозировках в соответствии с утвержденными инструкциями к препаратам, физиотерапевтическое лечение, щелочные ингаляции. Длительность использования препаратов с жаропонижающей целью не превышала трех суток.

Группа наблюдения получала с жаропонижающей целью препарат Нурофен для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные по потребности в рекомендуемой возрастной дозировке — разовая доза 5–10 мг/кг массы тела ребенка, но не более 3–4 раз в сутки:

• детям от 3 до 9 месяцев (5,5–8 кг) по 1 свече (60 мг) 3 раза в течение 24 часов через 6–8 часов, не более 180 мг в сутки;
• детям от 9 месяцев до 2 лет (8–12,5 кг) по 1 свече (60 мг) 4 раза в течение 24 часов через 6 часов, не более 240 мг в сутки.

Контрольная группа детей получала с жаропонижающей целью препарат парацетамол суппозитории ректальные по потребности в рекомендуемой возрастной дозировке, но не более 2–4 раз в сутки:

• детям от трех до шести месяцев по 80 мг 2 раза в сутки;
• детям от шести месяцев до одного года по 80 мг 2–3 раза в сутки;
• детям от одного до двух лет по 80 мг 3–4 раза в сутки.

Все пациенты имели схожую клиническую картину острой респираторной инфекции, одинаковую степень тяжести заболевания, таким образом, группа наблюдения и контрольная группа были сравнимы. Острая респираторная инфекция у наблюдаемых нами детей была вирусной или вирусно-бактериальной этиологии и протекала с клиническими проявлениями острого ринофарингита, ларингита, ларинготрахеита, трахеобронхита и бронхита. Аллергологический анамнез был выявлен у 20% детей, достоверно не отличался в наблюдаемых группах.

Дети, поступавшие в стационар, имели срок давности острого респираторного заболевания от нескольких часов до трех суток: так, в группе наблюдения он составил 61,5 ± 30,1 часа, в контрольной группе — 43,3 ± 20,5 часа. Продолжительность и интенсивность гипертермии в обеих группах была сравнима и составляла от одного до 72 часов, среднее значение гипертермии зафиксировано в пределах 38,8 ± 0,3 °C. Болевой синдром был выявлен у 33,3% детей (10) группы наблюдения и у 20% (6) контрольной группы. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по степени выраженности в баллах по шкале Wong-Baker`s от 0 до 5 баллов. В группе наблюдения средняя интенсивность болевого синдрома составила 2,4 ± 1,1 балла, в контрольной группе — 3 балла.

Оценивая эффективность использования жаропонижающих препаратов в наблюдаемых группах, мы констатировали большую эффективность ибупрофена по сравнению с парацетамолом в течение первых 6 часов после использования, что соответствует данным, полученным ранее [18, 19]. Так, в течение первых 30 минут и 1-го часа достоверных отличий в наблюдаемых группах получено не было, среднее понижение температуры в группе наблюдения составило 0,6 ± 0,2 °C, в контрольной группе — 0,7 ± 0,3 °C, в течение первого часа 1,3 ± 0,6 °C и 1,2 ± 0,5 °C соответственно. В течение 1-го часа после использования жаропонижающего препарата в группе наблюдения (дети, получавшие ибупрофен) нормализация температуры произошла у 10% детей (3), в контрольной группе у всех детей сохранялась гипертермия. В течение первых трех часов нормализация температуры наблюдалась уже у 1/3 всей группы (10), получавших ибупрофен, что достоверно выше, чем в контрольной группе (3,3% — 1 ребенок). В течение первых 6 часов данная тенденция сохранялась, у 63,3% детей (19) группы наблюдения произошла нормализация температуры, что достоверно выше, чем в контрольной группе, где у 36,7% детей (11) отсутствовала лихорадка. Через 72 часа после использования жаропонижающих препаратов число детей, не имеющих гипертермии, сравнялось в обеих группах и составило 86,7%.

По результатам нашего исследования интенсивность интоксикационного синдрома быстрее снижалась в группе наблюдения (дети, получавшие ибупрофен) в течение первых 3–6 часов, по сравнению с контрольной группой. Так, в течение первых трех часов симптомы интоксикации не были выявлены у 40% детей (12) в группе наблюдения, по сравнению с 20% (6) в контрольной группе. Такая же тенденция сохранялась и в течение первых шести часов после использования жаропонижающих препаратов.

Болевой синдром у детей группы наблюдения (дети, получавшие ибупрофен) был купирован быстрее, чем в контрольной группе (в течение первых 6 часов), что коррелирует с ранее полученными данными [20, 21, 22].

На фоне терапии ибупрофеном у детей из группы наблюдения отмечалось достоверное сокращение сроков лихорадки, по сравнению с детьми, получавшими парацетамол с жаропонижающей целью, 33,9 ± 16 часов и 54 ± 19,6 часа соответственно (p < 0,05).

Обращает внимание, что в данном исследовании использовали ректальное введение ибупрофена и парацетамола. Известно, что многие препараты, принимаемые внутрь, можно назначать также в форме ректальной свечи. В ней лекарственное средство смешано с легкоплавким веществом, которое растворяется после введения в прямую кишку. Тонкая слизистая оболочка прямой кишки хорошо снабжается кровью, поэтому препарат всасывается быстро. Свечи используют в тех случаях, когда больной не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или если ему нельзя есть, например, после операции. Маленькие дети на фоне лихорадки часто отказываются не только от еды, но и от приема лекарств. Немаловажное значение, особенно для детей, имеет и сокращение числа приемов препарата в день. Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает таблетки или суспензию, а на ночь — свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови.

Таким образом, опыт применения Нурофена для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные у детей с острыми респираторными заболеваниями, сопровождающимися гипертермией, демонстрирует высокую эффективность, хорошую переносимость, безопасность использования, особенно при наличии у ребенка сочетания лихорадки и болевого синдрома.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук
О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва