Лекарственные препараты
Особенности назначения лекарственных средств женщинам во время беременности. Лекарственные средства во время беременности следует назначать только в случае явной необходимости. При этом необходимо учитывать следующее:- Любое лекарственное средство, применяемое беременной, даже для местного применения, не может считаться абсолютно безопасным для плода;
- Назначать лекарственное средство беременной можно лишь в том случае, если возможная польза от применяемого препарата заведомо превышает возможный вред, который может быть нанесен матери и/или плоду;
- Влияние лекарственных средств на организм беременной женщины и плода могут быть различны;
- Некоторые лекарственные средства способны оказывать отсроченное вредное влияние на организм ребенка. Так, например, если мать принимала в первом триместре беременности синтетический аналог женских половых гормонов диэтилстильбэстрол, то у девочек в возрасте 15-19 лет риск развития аденокарциономы (рака) матки значительно повышен;
- Назначение лекарственных средств беременным должно производиться под контролем фармакокинетики (особенностей распределения препарата в организме), и в случае необходимости доза и способ введения препарата должны корректироваться;
- Продолжительность действия лекарственного средства на организм плода во многих случаях значительно больше, чем на организм матери, что связано с более медленной скоростью их инактивации (разрушения) в организме плода.
Также необходимо помнить, что назначение женщинам детородного возраста лекарственных препаратов, обладающих выраженным тератогенным (способностью вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития) и эмбриотоксическим (свойством при попадании в организм матери вызывать гибель или патологические изменения зародыша) действием, должно проводиться только в случае крайней необходимости и на фоне полноценной контрацепции.
По способности оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие лекарственные средства делятся на 3 группы.
I группа. Лекарственные средства с высоким риском развития тератогенного и эмбриотоксического действия.
Назначение или применение этой группы лекарственных средств во время беременности требует ее прерывания.
- Иммунодепрессанты (например, азатиоприн). Эти препараты действуют не только на эмбрион, но и на женские (до 612 мес.) и мужские (до 3 мес.) половые клетки до периода зачатия, т.е. если азотиоприм был назначен небеременной женщине детородного возраста, то риск повреждающего действия на плод в случае беременности сохраняется в течение 1 года от момента окончания приема препарата.
- Противогрибковые антибиотики.
- Цитостатики (метотрексат; винкристин; фторурацил; циклофосфан) вызывают нарушение обмена фолиевой кислоты. Назначенные в ранние сроки беременности, они вызывают гибель эмбриона, а в поздние сроки беременности - вызывают деформации лицевой части черепа и нарушают его окостенение.
- Противоопухолевые антибиотики (например, рубомицин).
IIгруппа. Лекарственные средства, применение которых в первые 3-10 недель беременности в значительных процентах случаев может вызвать гибель эмбриона и/или самопроизвольный выкидыш.
- Нейролептики.
- Препараты лития .
- Антипаркинсонические препараты, обладающие центральным М-холиноблокирующим действием.
- Противосудорожные препараты (дифенин; карбамазепин).
- Нестероидные противовоспалительные средства.
- Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин; синкумар и др.).
- Антидиабетические препараты для приема внутрь.
- Глкжокортикостероиды.
- Препараты для лечения забрлеваний щитовидной железы (мерказолил, йодиды).
- Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины. рифампицин).
- Противомалярийные лекарственные средства (плаквенил, хингамин, припараты хинина).
- Алкоголь.
IIIгруппа. Лекарственные средства умеренного риска.
- Тришклические антидепрессанты.
-Транквилизаторы -карбаминовые эфиры пропандиола (мепробамат).
- Антипарксинсонические препараты - производные левопы.
- Препараты, содержащие женские половые гормоны - эстрогены.
- Сульфаниламиды (в том числе и бисептол).
- Препарат для лечения протозойных инфекций - метронидазол.
Конкретные рекомендации по различным группам лекарственных средств.
Лекарственные средства для наркоза. Эфир для наркоза, азота закись легко проникают через плаценту и могут вызвать угнетение дыхания плода. Их назначение для обезболивания родов и кесарева сечения не рационально. Для этой цели желательно использовать предион (см. стр, 42), который медленно проходит через плаценту и быстро метаболизируется (разрушается) организмом плода.
Снотворные средства. Барбитураты быстро проникают через плаценту. Возможно угнетение дыхательного центра. При этом их концентрация в центральной нервной системе плода выше, чем у матери. Их применение, особенно в последние недели беременности, нерационально. Беременным в качестве снотворных средств может назначаться в умеренных дозах седуксен. Однако в последние недели беременности прием седуксена следует прекратить, поскольку препарат (и другие транквилизаторы - производные бензодиазепина), также как и барбитураты, может вызвать угнетение дыхательного центра плода.
Нейролептики. Аминазин ранее широко применяли для лечения токсикоза беременных (рвота), так как он не обладает тератогенным действием (способностью вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития). Однако препарат может вызвать ретинопатию (невоспалительное поражение сетчатки глаза) и оказать гепатотоксическое (повреждающее ткани печени) действие.
Противосудорожные препараты. Назначение дифенина беременным приблизительно в 10% случаев вызывает нарушения внутриутробного развития плода, проявляющиеся в нарушении строения лицевого нерва, аномалиях развития сердца и половых органов, отсутствии ногтей и т.д. Назначение дифенина не целесообразно. Однако, ввиду того, что отказаться при соответствующих показаниях от применения противоэпилептических средств практически не реально, менее опасным является применение фенобарбитала, бензобамила, бензонала, гексамедина или клоназепама. Вместе с тем следует помнить, что эти препараты могут вызвать коагулопатию (вид нарушения свертываемости крови) у новорожденных. Для ее профилактики назначают витамин К.
Наркотические анальгетики, например, морфин, легко проникают через плаценту, накапливаются в центральной нервной системе плода и могут вызвать угнетение его дыхательного центра. После родов это может вызвать “синдром отмены” (ухудшение самочувствия после резкого прекращения приема лекарственного средства) у новорожденного, его заторможенность, вялость. Назначение этой группы препаратов беременным нежелательно.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Эту группу препаратов беременным следует назначать с осторожностью, кратковременно и в малых дозах. На фоне их применения в поздние сроки беременности возможно перекашивание беременности (ввиду угнетения синтеза простагландинов) и, как следствие этого, ослабления родовой деятельности; кровотечения; развитие легочной гипертензии (повышения давления в легочной артерии) ввиду преждевременного закрытия баталлова протока у плода. Особенно опасны в этом плане индометацин и ортофен. К относительно безопасным препаратам можно отнести парацетамол (0.20,3 г) и ацетилсалициловую кислоту в малых дозах.
Симпатолитики. Резерпин может вызвать бронхорею (обильное выделение слизистого секрета бронхов), брадикардию (урежение пульса) плода. Новорожденные плохо сосут, наблюдается заложенность носа, склонность к гипотермии (понижению температуры тела). Однако резерпин в дозе менее 0,5 мг/кг через плаценту не проникает. Возможно его назначение в качестве антигипертензивного (понижающего артериальное давление) средства для лечения артериальной гипертензии (подъема артериального давления) у беременных (в дозе менее 0,5 мг/кг).
Антигипертензивные средства. Лечение артериальной гипертензии у беременных, как правило, начинают при подъеме диастолического (“нижнего”) артериального давления в положении сидя выше 90 мм рт. ст. Кроме препаратов резерпина (см. выше) возможно использовать малые дозы клофелина, метилдофу, бетаадреноблокаторы, лучше избирательные, т.к. неизбирательные бетаблокаторы, например, пропранолол, могут вызвать повышение тонуса матки, снижение сердечного выброса, гипотрофию (недостаточное питание тканей) плаценты и плода. Кроме того, пропранолол, проходя в неизмененном виде через плаценту может вызвать у плода брадикардию (урежение пульса), гипоксию (нехватку кислорода), гипогликемию (пониженное содержание сахара в крови), гипербилирубинемию (повышеное содержания билирубина /желчного пигмента/ в крови) и т.д.
Внутримышечное введение сульфата магния в качестве антигипертензивного (понижающего артериальное давление) средства беременным перед родами может вызвать у новорожденного нервномышечную блокаду и летаргическое состояние.
Мочегонные средства. Тиазидные диуретики могут вызвать тромбоцитопению(уменьшение числа тромбоцитов в крови) и нарушения электролитного (ионного) баланса у беременной.
Спорынья и ее алкалоиды. Не рекомендуется назначать препараты, содержащие эрготамин, беременным изза возможности развития спазма (резкого сужения просвета) сосудов плаценты.
Пероральные гормональные контрацептивные средства. Эта группа препаратов обладает тератогенным действием (способностью вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития) и может вызвать у плода развитие синдрома VACTERL: нарушение развития головного мозга, сердца, пищевода, трахеи, почек, прямой кишки и конечностей.
Противорвотные лекарственные средства. Как правило, тошнота и рвота являются одним из классических симптомов беременности. Обычно это не требует медикаментозного лечения. Лишь в тех случаях, когда развивается дегидратация (обезвоживание организма), потеря веса, метаболический ацидоз (закисление крови при нарушении обмена веществ), беременным назначают пиридоксин (вит.Вб) - 50100 мг/сут. часто в комбинации с антигистаминным препаратом - блокатором Hiгистаминовых рецепторов дипразином - 1025 мг/сут. -или противорвотным препаратом метоклопрамидом - 10 мг внутримышечно или 5 мг внутривенно каждые 6 часов. Последний препарат используют, как правило, при неукротимой рвоте и лишь в поздние сроки беременности.
Витамины. Тератогенное действие (способность вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития) оказывают гипо или гипервитаминозы (пониженное или чрезмерное поступление витаминов в организм).
Гиповитаминоз А вызывает расщепление твердого неба и анэнцефалию (полное или почти полное отсутствие головного мозга).
Гиповитаминоз Вз вызывает аномалию развития конечностей, расщепление твердого неба.
Гиповитаминоз С приводит к прерыванию беременности.
Гиповитаминоз Е приводит к нарушению развития и гибели эмбриона.
Недостаточность в организме фолиевой кислоты вызывает пороки развития сердечнососудистой системы и органов зрения.
Гипервитаминоз С вызывает резкое снижение проницаемости сосудов, ухудшение питания тканей, прерывание беременности.
Антикоагулянты. Антикоагулянт прямого действия гепарин не проникает через плаценту. Напротив, большинство непрямых антикоагулянтов, легко проникая через плаценту, могут вызвать геморрагии (кровотечения) плода, не вызывая геморрагии у матери. Назначение антикоагулянтов непрямого действия в Iтриместре беременности вызывает различные эмбриотоксические (свойство при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) и тератогенные (способность вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития) эффекты: гипоплазию. (недоразвитие) носа, укорочение рук, атрофию глаз, катаракту (болезнь глаз, проявляющуюся частичным или полным помутнением вещества или капсулы хрусталика с понижением остроты зрения) и т.д.
Гормоны передней доли гипофиза. Кортикотропин оказывает тератогенное действие (обладает способностью вызывать нарушения внутриутробного развития плода, приводящие к аномалиям развития) , проявляющееся в задержке внутриутробного развития плода, расщеплении твердого неба, гипоплазии (недоразвитии) надпочеч.чиков и т.д. Однако при системных заболеваниях соединительной ткани у матери его применяют под строгим контролем врача.
Гормоны поджелудочной железы и пероральнис сахаропонижающие препараты. Не смотря на то, что для перорг_1ьных антидиабетических препаратов эмбриотоксическое действие (свойство при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) не доказано, для лечения сахарного диабета у беременных предпочтительно применение препаратов инсулина. Следует также отметить, что противодиабетические препараты - производные сульфонилмочевины более безопасны для матери и плода, чем бигуаниды.
Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы. Назначение этих препаратов, особенно с 4 месяца беременности, может привести к развитию у новорожденного врожденного гипотиреоидизма (понижению функции щитовидной железы).
Гормональные препараты на основе женских половых гормонов. Прием диэтилстильбэстрола на 817 неделе беременности повышает риск развития рака матки у родившихся девочек в возрасте 1519 лет. Кроме того, у них возможно нарушение разви
тия слизистой оболочки влагалища. Препараты, содержащие эстрогены и гестагены, не должны приниматься на 14 месяце беременности, так как это может вызвать нарушение развития сердца и конечностей у плода. Кроме того, эстрогены, назначенные на 1015 недели беременности, могут вызвать у мальчиков развитие псевдогермафродитизма (наличие вторичных половых признаков обоих полов, но только мужских половых желез).
Антибиотики. У плода в большей степени, чем у матери, возможно проявление токсических эффектов антибиотиков. Тетрациклин в больших дозах, назначенный в поздний срок беременности, может вызвать острую желтую дистрофию печени (нарушение функции печени в результате повреждающего воздействия антибиотиков, характеризующееся уменьшением ее размеров; при этом печень на разрезе имеет желтый цвет). Кроме того, даже небольшие дозы тетрациклина, принимаемые в этот срок, могут вызвать окрашивание зубов плода, их гипоплазию (недоразвитие), замедление развития скелета.
Стрептомицин, назначенный беременной, может вызвать у плода развитие поражений нервной системы, в частности, поражение слухового нерва, микромиелию (недоразвитие /малый размер/ спинного мозга), нарушение развития скелета.
Хотя канамицин и гентамицин в крайних случаях применяют у беременных, они также могут вызывать нарушения развития органов слуха у плода.
Сульфаниламиды. Не желательно использовать в IIIтриместре беременности сульфаниламиды, особенно длительного действия, так как они, интенсивно связываясь с белками плазмы крови, вытесняют при этом билирубин (желчный пигмент), что может привести к развитию желтухи у новорожденных. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызвать у новорожденных гемолнтическую анемию (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов).
Нежелательно назначать беременным бисептол, так как он может нарушать обмен фолиевой кислоты как в организме матери, так и плода.
Ниже приведены химиотерапевтические лекарственные средства, применение которых после консультации с врачом допустимо во время беременности:
- I- IIIи IXмесяцы беременности: антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины, линкомииин, фузидин;
- VVIIIмесяцы беременности: антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины, линкомицин, фузидин, бисептол, нитрофураны, кислота налидиксовая.
Не следует во время беременности применять следующие химиотерапевтических средств: амикацин, гентамицин, гризеофульвин, канамицин, кетоконазол, латамоксеф, тетрациклины, тобрамицин .
Лекарственные средства для лечения протозойных инфекций. Метронидазол не назначают в Iтриместре беременности ввиду эмбриотоксичности (свойства при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) препарата.
Противомалярийные препараты, содержащие хинин, не только могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности, но и вызвать тромбоцитопению (уменьшение числа тромбоцитов в крови) у плода, а противомалярийный препарат хингамин - ретинопатию (невоспалительное поражение сетчатки глаза) и нарушение развития органов слуха.
Особенности применения лекарственных средств у кормящих матерей.
Подавляющее большинство лекарственных средств, применяемых кормящими матерями, выделяются с молоком и, как следствие этого, попадают в организм новорожденного. Хотя, как правило, концентрация лекарственных средств в молоке матери составляет 12% от дозы препарата, принятой матерью, даже эти небольшие количества лекарственных веществ в материнском молоке могут оказать нежелательное, а нередко и вредное, опасное для жизни ребенка действие.
Принимая лекарственное средство, кормящая мать должна хорошо понимать, что:
-не следует принимать никаких лекарственных средств кроме тех, которые назначил ей врач;
- по мере возможности необходимо пытаться заменить лекарственный препарат, хорошо проникающий в молоко, препаратом близкого действия, который плохо или вообще не проникает в молоко и, тем самым, не оказывает вредного влияния на организм ребенка;
- влияние на организм ребенка лекарственных средств, поступающих к нему с молоком матери при длительном и коротком курсах лечения, различно;
- прием лекарственных средств во время кормления или сразу же после него снижает концентрацию препарата в молоке матери;
- в случае приема лекарственного средства 1 раз в сутки, препарат рационально принимать вечером, а ночное кормление грудью заменить кормлением сцеженным перед приемом лекарственного средства молоком;
- мать должна знать, что при первых, даже незначительных признаках появления осложнений у ребенка, прием препарата или кормление грудью необходимо прекратить во избежание накопления препарата в организме ребенка и развития тяжелых осложнений. Необходимо проконсультироваться с врачом.
Кроме того, необходимо получить отчетливый ответ на вопрос о том, что более вредно для здоровья ребенка -
ухудшение состояния матери или назначение ей лекарственного препарата. В тех случаях, когда лечение необходимо, а известно, что назначенное лекарственное средство, выделяясь с молоком, может оказать вредное влияние на организм ребенка, необходимо перейти на искусственное вскармливание.
К абсолютно противопоказанным кормящим матерям лекарственным средствам можно отнести следующие препараты: антибиотики группы тетрациклина; антикоагулянты непрямого действия; бромокриптин; клофелин; левомицетин; лекарственные средства для лечения онкологических заболеваний; метронидазол; налидиксовая кислота; плаквенил; препараты для лечения щитовидной железы, содержащие йод; препараты золота; препараты лития; резерпин; циметидин.
Не желательно назначать такие препараты, как ацедипрол; бутамид; вермокс; дифенин; карбамазепин; мепробамат; морфин; препараты, содержащие бром; препараты, содержащие резерпин; слабительные средства; фенамин; хлорпропамид; эрготамин.
После консультации с врачом и под постоянным контролем состояния ребенка кормящим матерям можно применять следующие препараты: антагонисты кальция; антибиотики: линкомицин, олеандомицин, пенициллины, эритромицин; витамины; гепарин; дигоксин; инсулин; кофеин; мочегонные средства; орципреналин; пропранолол; строфантин; фенотерол; фурадонин; цефалоспорин.