Значение системы гистосовместимости у больных гепатитом В
20.04.2004
Одной из остро стоящих проблем современной медицины являются вирусные поражения печени различной этиологии. Актуальность данной проблемы объясняется возрастающим количеством ежегодно регистрируемых случаев заболевания острым вирусным гепатитом (ОВГ), трудно прогнозируемым их течением и относительно частым формированием хронических поражений печени [1, 2, 3].
Поражение населения хроническим гепатитом В в разных регионах земного шара колеблется от 3 до 40% и регистрируется у 350 млн человек. Это заболевание является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы: ежегодно 15–25% инфицированных HBV умирают от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В общем ряду причин смерти от всех заболеваний, в том числе и терапевтических, хронический гепатит В занимает девятое место [2, 4].
Следовательно, важную роль играют вопросы прогноза развития и особенностей течения вирусного гепатита В. Раскрытие механизмов, лежащих в основе хронизации процесса при вирусном гепатите В, играет решающую роль, так как это позволило бы выявлять лиц, у которых потенциально при инфицировании HBV возможно формирование персистирующих форм заболевания.
С одной стороны, это факторы, связанные с иммунной системой хозяина, а с другой — с генетическими особенностями вируса [5–8].
Прогрессирование хронического гепатита В зависит от продолжающейся репликации вируса в печени и состояния иммунной системы. Вирус не оказывает прямого цитопатического действия, и лизис инфицированных гепатоцитов осуществляется цитотоксическими клетками при иммунном ответе хозяина, с участием молекул I класса главного комплекса гистосовместимости человека, в результате чего в течении и развитии болезни имеют место аутоиммунные механизмы с образованием антител против собственных гепатоцитов [9–13].
В последние десятилетия получены доказательства, что в патогенезе заболевания важную роль играет способность возбудителя «маскироваться» под антигены макроорганизма, которая получила название антигенной или молекулярной мимикрии. Микроорганизмы в процессе эволюции приобретают в структуре своих оболочек детерминанты, имеющие молекулярное сходство с тканевыми антигенами человека, в частности с антигенами системы HLA. В результате инфекционные агенты могут беспрепятственно проникать внутрь организма и вызывать патологические реакции [14, 15].
В качестве перспективных генетических маркеров хронизации HBV-инфекции зарекомендовали себя антигены системы HLA, наиболее изученной в настоящее время генетической системы человека, обладающей чрезвычайным полиморфизмом. Антигенный состав тканей определяет предрасположенность человека к тем или иным заболеваниям, влияет на патогенетические механизмы их развития. Установление связей между заболеваниями и антигенами HLA позволит выявлять группы высокого риска хронизации процесса на ранних обратимых этапах заболевания [16].
Описаны различные варианты генома HBV, которые напрямую связаны с ростом риска хронизации острого гепатита В [17–28].
Целью работы явилось изучение особенностей распределения HLA-антигенов I класса у больных с различным исходом гепатита В с подтвержденным генотипом HBV в сопоставлении с результатами генотипирования у больных острым вирусным гепатитом В в популяции средней полосы России.
Обследованы 130 пациентов с HBV-инфекцией: 100 человек с острым вирусным гепатитом В (88 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 15 до 70 лет и 30 больных (14 мужчин и 16 женщин) с хроническим гепатитом В (ХГВ) в возрасте от 16 до 68 лет с подтвержденной репликацией HBV в сыворотке крови методом ПЦР и морфологически подтвержденным диагнозом (табл. 1).
HLA-фенотип I класса устанавливали, проводя стандартный микролимфотоксический тест. В работе использованы HLA-типирующие сыворотки НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РФ (Санкт-Петербург), сыворотки фирм Behring и Pel-Freez, а также сыворотки из коллекции XI Международного рабочего совещания по гистосовместимости. С помощью этих наборов типирующих реагентов выявлялись HLA-антигены локусов А, В. Контрольную группу составили 150 здоровых доноров крови русской национальности. Достоверность различия частот HLA-антигенов в обследуемой группе по сравнению с контрольной определяли с помощью точного теста Фишера для четырехпольных таблиц [30]. Наличие HLA-ассоциаций характеризовали величиной относительного риска (ОР). ОР — величина, показывающая, во сколько раз больше риск развития заболевания при наличии в HLA-фенотипе определенного антигена в сравнении с риском при его отсутствии [16, 31–33].
Методом ПЦР исследовали сыворотку на наличие ДНК вируса гепатита В с использованием тест-систем семейства «АмплиСенс» производства Центрального НИИ эпидемиологии M3 РФ (Москва). Определение генотипов вируса гепатита В проводили методом анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.
Из 100 обследованных больных с ОВГ 68% внутривенно употребляли наркотические вещества. Большинство из обследованных пациентов были в возрасте от 15 до 30 лет (88%). Преобладали лица мужского пола — 88% (табл. 1).
Острый период у 88% больных ОВГ сопровождался желтушным синдромом, при этом дополнительно наблюдались: гепатомегалия у 48%; гепатоспленомегалия у 13%; гепатомегалия и диспепсический синдром у 12%; гепатоспленомегалия и диспепсический синдром у 13%; астеновегетативный синдром у 13%; гепатоспленомегалия и артралгии у 1%.
У 12% больных в остром периоде не было зарагестрировано желтушного синдрома, однако у этих пациентов отмечались выраженные астеновегетативный и диспепсический синдромы, что и послужило поводом для поступления в стационар.
Анализ серологических показателей у больных ОВГВ при госпитализации выявил, что HВsAg присутствовал в 97% случаев, aHВcIgM в 73%, HВcAb суммарно — в 90%, HBeAb — в 57% случаев. Несмотря на наличие в сыворотке крови антител к HВeAg у этих пациентов присутствовала ДНК HBV, как и у всех остальных больных острым вирусным гепатитом В.
У 23% пациентов aHВcIgM в сыворотке крови не определялся, но несмотря на отсутствие маркера, традиционно свидетельствующего об «остроте» инфекционного процесса, выявлен высокий уровень ферментемии и билирубинемии, а также ДНК HBV.
При хроническом гепатите В длительность заболевания к моменту обследования в среднем составила 11,4 лет. У 4 пациентов давность заболевания не была установлена.
У 80% больных с ХГВ не было указаний в анамнезе на перенесенный острый вирусный гепатит. При ретроспективном анализе факторов риска в этой группе больных получены следующие данные: донорство — 4 человека, посещение стоматолога — 3 человека, оперативные вмешательства — 6 человек, гемотрансфузии — 4 человека, татуировка в детстве — 1 человек, медработники — 2 человека, частое посещение гинеколога по поводу лечения бесплодия — 1 человек, контакт с мужем, перенесшим ОВГВ, — 1 человек. 4 пациента имели более одного фактора риска. У 7 пациентов факторы риска не были выявлены.
У половины обследованных (14 человек — 46,7%) имели место системные проявления, которые были представлены следующим образом: генерализованный васкулит, гломерулонефрит, аутоиммунные нарушения, узелковый периартериит, суставной синдром, синдром Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит, фиброзирующий альвеолит, синдром Гийена-Барре, IgA-нефропатия, доброкачественная моноклональная иммуноглобулинопатия, что обусловлено формированием иммунных комплексов с HBV в эндотелии сосудов различных органов.
При анализе полученных результатов нами было установлено, что у 30 больных ХГВ HLA-антиген В27 встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе (23,3% против 7,3%, р < 0,05) (табл. 2).
Наличие в генотипе человека HLA-антигена В27 свидетельствуют о высоком риске формирования хронического гепатита при HBV-инфекции. Относительный риск равен 3,85.
При сопоставлении активности процесса в печени у лиц с различным HLA- генотипом установлено, что в группе обследованных больных антиген В17 встречается только при ХГВ низкой степени активности. У больных с циррозом печени HLA-антиген В27 встречается достоверно чаще, чем у пациентов с ХГВ, но без цирроза печени (71,4% против 9,5%, р = 0,0027). Риск развития цирроза печени в исходе ХГВ в 26,3 раза больше при наличии в HLA-фенотипе антигена В27, чем при его отсутствии (табл. 3).
Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов, имеющих HLA-B27, не было указаний в анамнезе на перенесенный ОГВ, т. е. в данной группе больных отмечалось субклиническое течение острого вирусного гепатита В.
В нашей работе была исследована степень вирусемии у пациентов с ХГВ, которая представлена следующим образом: высокая — 30%, умеренная —16,7%, низкая — 26,7%, отсутствует — 26,7%. Вирусемия наблюдалась у пациентов с циррозом печени: высокий уровень вирусемии — у 2, умеренная вирусемия — у 1 и низкая — у 3 пациентов с циррозом печени, что соответствует литературным данным об отсутствии корреляции между уровнем вирусемии и степенью активности процесса.
Установлен серологический профиль у больных ХГВ. При анализе полученных данных выявлено, что маркеры, свидетельствующие об активной репликации вируса, не всегда соответствуют уровню вирусемии в сыворотке крови больного: при высоком уровне вирусемии HВeAg встречается в 33,3% случаев, aHBcIgM — в 44,4%, при умеренном уровне вирусемии оба маркера выявлялись в 60% случаев, при низком уровне вирусемии HBeAg не определялся, a HBcIgM был установлен в 62,5% случаев.
ДНК HBV при остром вирусном гепатите В было обнаружено у 100% пациентов. При генотипировании вируса гепатита В выявлено, что в 99% случаев заражение произошло D-генотипом HBV и в 1% А-генотипом HBV.
При генотипировании вируса при хроническом гепатите В установлен факт преимущественного преобладания D-генотипа HBV у 81,9%, С-генотипа HBV у 4,5%, А-генотипа HBV у 13,6%.
При анализе течения патологического процесса у этих больных, инфицированных различными генотипами HBV, заболевание у 3 пациентов, инфицированных вирусом HBV А-генотипа, протекало без системных проявлений, длительность наблюдения к моменту обследования составила от 1 года до 10 лет. Активность процесса представлена следующим образом: а) ХГВ низкой степени активности у 1 больного; б) ХГВ умеренной степени активности у 1 больного; в) декомпенсированный цирроз печени с синдромом портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточностью у 1 больного, который сформировался к четвертому году наблюдения.
При инфицировании С-генотипом 1 пациента ХГВ низкой степени активности сформировался через 4 года после перенесенного ОВГВ.
У 26 пациентов, инфицированных HBV D-генотипа, клинико-морфологические проявления ХГВ были разнообразны, в том числе цирроз печени наблюдался у 5 человек, что составило 55,6% от всех больных с ЦП, из них у 2 пациентов — ЦП с системными проявлениями (22%).
При сопоставлении частоты встречаемости В27 у пациентов с различными генотипами HBV, результаты исследования свидетельствуют о том, что данный локус преимущественно встречается у пациентов с D-генотипом HBV — у 71,4% (5 человек).
Полученные данные позволили предположить, что в популяции средней полосы России ведущую роль в хронизации процесса при HBV-инфекции играет генетическая предрасположенность, обусловленная особенностями системы гистосовместимости локусов A и В I класса, о чем косвенно свидетельствует подавляющее распространение D-генотипа HBV-инфекции во всех обследованных группах без связи с хронизацией процесса.
Больные ОВГВ получали базисную терапию, включающую в себя полупостельный режим, диету №5 (табл. 4).
Внутривенная дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы (5–10% раствор глюкозы, физиологический раствор, хлосоль), витамин С 5,0–10,0 внутривенно.
Симптоматическая терапия: спазмолитики (бускопан по 1-2 таблетки 3–5 раз в день, бускопан суппозитории ректально по 1-2 суппозитория 3 раза в сутки; папаверин 1 табл.х3 раза/сут, эуфиллин 5,0 внутривенно капельно на физиологическом растворе; но-шпа 2,0 внутривенно капельно и перорально 1табл.х3 раза/сут) ферментные препараты мезим форте 1 табл.х3 раза/в день во время еды.
Из 30 больных ХГВ 14 человек (46,7%) получали противовирусную терапию аналогами нуклеазидов (ламивудин 150 мг/сут ежедневно), интерферонами (α-интерферон — 30–35 МЕ/нед, реаферон — 1 млн МЕ ежедневно в течение 10 дней, затем через день, виферон — 1000 ЕД/сут) в течение 1,5 лет, 9 больных ХГВ (30%) — преднизолон — от 40 мг со снижением до поддерживающей дозы в 2,5–5 мг, в связи с наличием системных проявлений (в том числе и пульс-терапия: большие дозы в/в коротким курсом).
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. В. Волчкова, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Потекаева
ММА им И. М. Сеченова, Москва