Место желчегонных препаратов в клинической практике

Э. П. Яковенко, П. Я. Григорьев, Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко

26.08.2005

Желчь представляет собой изоосмотическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, конъюгированного билирубина, цитокинов, эйкозаноидов и др.) и тяжелых металлов, в частности меди. Общее количество продуцируемой печенью желчи в сутки составляет в среднем 600 мл. Основными органическими компонентами желчи являются желчные кислоты, которые поступают из двух источников.

  • Первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая) синтезируются из холестерина в гепатоцитах.
  • Вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая, литохолевая) образуются из первичных желчных кислот в кишечнике под действием бактерий.

В печени и кишечнике могут образовываться и третичные желчные кислоты (сульфометахолевая, урсодезоксихолевая), которые так же, как и вторичные, участвуют в энтерогепатической циркуляции.

Желчь выполняет в организме две важнейшие биологические функции:

  • удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть утилизированы и экскретированы с мочой;
  • секреция желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

Основные компоненты желчи как билиарного секрета представлены в таблице 1, а как билиарного экскрета — в таблице 2.

Билиарная экскреция является единственным путем выведения из организма растительных стеролов, таких, как ситостерол, а также ксенобиотиков, присутствующих в растениях, препятствуя их накоплению в организме. Все они, а также ряд липофильных лекарств — метаболитов жирорастворимых витаминов и стероидных гормонов — в гепатоците конъюгируются с глютатионом, сульфатами, глюкуроновой кислотой, реже — с глюкозой, ксилозой, глицином или таурином и выделяются в желчь. Данные компоненты желчи, и в первую очередь растительные стеролы, благодаря конъюгации с глютатионом, увеличивают концентрацию органических анионов в каналикулах и участвуют в формировании фракции желчи, независимой от желчных кислот, и таким образом оказывают желчегонный эффект.

Формирование желчи складывается из следующих этапов:

  • захват из крови ряда ее компонентов (желчных кислот, билирубина, холестерина и др.) на уровне базолатеральной мембраны;
  • метаболизм, а также синтез новых составляющих и их транспорт в цитоплазме гепатоцитов;
  • выделение их через каналикулярную (билиарную) мембрану в желчные канальцы;
  • поступление желчи во внутрипеченочную билиарную систему (желчные протоки);
  • накопление и концентрация ее в желчном пузыре;
  • поступление в тонкую кишку, всасывание ее компонентов и поступление их в энтерогепатическую циркуляцию.

Через базолатеральную мембрану гепатоцитов из плазмы крови (из пространств Диссе) в цитоплазму гепатоцитов поступают желчные кислоты, аминокислоты, неконъюгированный билирубин, глюкоза и ряд эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, в том числе лекарственных средств, растительных стеролов и ксенобиотиков. Эти процессы осуществляются благодаря наличию в составе базолатеральных мембран Na+-K+-AТФазы, а также специфических и неспецифических белков-переносчиков для органических анионов, обладающих перекрестной реактивностью. Функционирование Na+-K+-AТФазы обеспечивает энергетический потенциал и ионное равновесие клетки, а также нормальную текучесть (проницаемость) клеточных мембран.

В гепатоците из холестерина синтезируются две первичные желчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая, которые конъюгируются с аминокислотами — глицином или таурином. Конъюгация обеспечивает их растворимость в воде даже при кислых значениях рН, делает их устойчивыми к преципитации ионами кальция и снижает их проницаемость через клеточные мембраны. В гепатоцит из энтерогепатической циркуляции также поступают первичные конъюгированные и деконъюгированные желчные кислоты. Первые в неизмененном виде, а вторые после реконъюгации вновь секретируются в желчь. Вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая, которые являются продуктами микробного метаболизма соответственно из холевой и хенодезоксихолевой кислот, попадая из энтерогепатической циркуляции в гепатоцит, конъюгируются. Дезоксихолевая кислота связывается с глицином или таурином и циркулируется вместе с первичными желчными кислотами.

Литохолевая кислота наряду с глицином и таурином конъюгируется и с сульфатами, что резко снижает ее всасывание и поступление в энтерогепатическую циркуляцию. Последнее имеет огромное биологическое значение, а именно: сохранение целостности гепатоцитов и билиарного эпителия. Реже в энтерогепатическую циркуляцию включается урсодезоксихолевая кислота, которая является продуктом микробной модификации первичных желчных кислот. Максимальное содержание ее в общем пуле желчных кислот не превышает 5%.

Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами (3-α-гидроксистероиддегидрогеназа и др.). В этот процесс также вовлекаются эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Большое значение придается трансцитозольному везикулярному транспорту желчных кислот, билирубина и липидсодержащих субстанций. Время прохождения компонентов желчи от базолатеральной до каналикулярной мембраны составляет около 10 мин.

Каналикулярная секреция является наиболее важным этапом формирования желчи. Компоненты желчи поступают в каналикулы четырьмя путями:

  • активный транспорт простых молекул с участием АТФ-зависимых помп;
  • экзоцитоз липид- и протеинсодержащих везикул;
  • индуцированная желчными кислотами везикулизация молекул фосфолипидов из поверхности каналикулярных мембран;
  • пассивный ток жидкости из пространств Диссе через плотные межклеточные соединения.

Экскреция компонентов желчи из гепатоцитов осуществляется с участием АТФ-зависимых транспортных белков, способных перемещать компоненты желчи из цитоплазмы в просвет канальцев против градиента концентраций.

В результате их функционирования в канальцы поступают желчные кислоты и их соли, а также ряд других осмотически активных веществ (глутатион, бикарбонаты). Последние участвуют в формировании зависимой и независимой от желчных кислот фракций желчи, составляющих по 225 мл/сут каждая. Вода диффундирует в канальцы по осмотическому градиенту из синусоидов через плотные межклеточные соединения, в среднем 150 мл/сут.

Те соединения, которые активно транспортируются в каналикулы из гепатоцитов и участвуют в формировании желчи, обозначаются как первичные компоненты желчи (конъюгированные желчные кислоты, органические анионы и др.). Они не способны проходить через межклеточные соединения канальцев. Первичные компоненты желчи, и в первую очередь желчные кислоты, обладают холеретической активностью. Молекулы, которые поступают в каналикулы пассивно через межклеточные соединения, обозначаются как вторичные компоненты желчи. В их состав входят вода, электролиты, глюкоза, ионы кальция.

Ток желчи в каналикулах обеспечивается активной каналикулярной секрецией и сокращением периканаликулярных нитей актина, которые индуцируются конъюгированными желчными кислотами. Из каналикул желчь через промежуточные канальцы Геринга поступает в экстралобулярные желчные протоки, которые, соединяясь между собой, образуют долевые, а затем и общий желчный проток.

Во время прохождения желчи по внутрипеченочным желчным протокам состав ее изменяется: через межклеточные соединения протокового эпителия в просвет диффундирует вода; холангиоцитами абсорбируются глюкоза и некоторые органические кислоты; происходит гидролиз глютатиона до аминокислот, которые частично всасываются. При появлении в желчи неконъюгированных желчных кислот последние всасываются пассивно холангиоцитами и поступают в гепатоцит через перидуктулярные капилляры (холегепатическая циркуляция желчных кислот). Под влиянием секретина и глюкагона происходит активная секреция бикарбонатов и отмечается увеличение содержания IgA и слизи.

В межпищеварительный период основная масса желчи поступает в желчный пузырь, где она концентрируется в результате абсорбции воды, электролитов, включая ионы кальция. Эта абсорбция приводит к активизации Na+/Н+-обменника, в результате чего бикарбонаты замещаются на СО2 и снижается уровень рН желчи. В желчи сохраняются смешанные мицеллы, которые включают достаточно большое количество молекул, но они имеют такой же осмотический потенциал, как и мономеры.

В результате пузырная желчь может содержать анионы в концентрации, превышающей 200 ммоль, и оставаться изотоничной.

Во время приема пищи желчный пузырь опорожняется и в течение 30–45 мин остается в сокращенном, а сфинктер Одди — в расслабленном состоянии. В этот период слизистой оболочкой в просвет желчного пузыря секретируются вода и электролиты, что способствует вымыванию из него всех накопившихся субстанций, а в двенадцатиперстную кишку непрерывно поступает печеночная желчь. При отсутствии желчного пузыря в межпищеварительный период печеночная желчь депонируется в проксимальных отделах тонкой кишки, главным образом в двенадцатиперстной кишке, а после еды поступает в дистальные отделы. Избыточное содержание слабоконцентрированной желчи в двенадцатиперстной кишке с развитием дуоденальной гипертензии является одним из механизмов развития болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных, перенесших холецистэктомию.

После поступления желчи в тонкую кишку метаболизм и скорость транзита каждого из ее компонентов существенно различаются. Так, скорость транзита желчных кислот значительно ниже, чем других компонентов желчи. Лишь незначительная часть желчных кислот (не более 5%) теряется с калом, основная их масса всасывается и вступает в энтерогепатическую циркуляцию.

В проксимальных отделах тонкой кишки часть конъюгированных с глицином желчных кислот всасывается пассивно. Основная масса желчных кислот активно абсорбируется с участием специфического белка-переносчика (идеальный транспортер для желчных кислот), который локализуется на апикальной поверхности энтероцитов.

В дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке желчные кислоты подвергаются микробной деконъюгации и легко абсорбируются.

Поступая в портальную кровь, основная масса желчных кислот (70–90%) связывается с альбумином и возвращается в печень, где они захватываются гепатоцитами, конъюгируются и вновь транспортируются в билиарную систему и кишечник. В результате вышеуказанной энтерогепатической циркуляции в организме формируется пул желчных кислот, равный приблизительно 5 ммоль с периодом полураспада в 2–3 дня.

Ведущая роль в регуляции холереза принадлежит гастроинтестинальным гормонам — холецистокинину и секретину. Холецистокинин секретируется гормональными клетками двенадцатиперстной кишки. Основные его эффекты сводятся:

  • к повышению тока печеночной желчи;
  • сокращению желчного пузыря;
  • релаксации сфинктера Одди;
  • повышению панкреатической секреции;
  • снижению давления в билиарной системе.

Продукцию холецистокинина, а следовательно, продукцию желчи стимулируют жиры, особенно с наличием жирных кислот с длинной цепью (жареные продукты), белки, кислоты, составные компоненты желчегонных трав (алкалоиды, протопин, сангвинарин, эфирные масла, жиры и др.), холинергические стимулы.

Секретин, продуцирующийся в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина. Основными стимуляторами выделения секретина являются соляная кислота, жиры, желчные кислоты и, возможно, растительные алкалоиды и стеролы.

В регуляции желчеобразования и желчевыведения определенная роль принадлежит давлению в желчных протоках (в норме — 15–20 см водного столба). При повышении давления в протоках секреция желчи снижается, а при достижении уровня 35 см водяного столба полностью прекращается секреция билирубина, желчных кислот и воды.

Медикаментозная коррекция процессов желчеобразования возможна на различных его этапах.

  • Влияние на формирование зависимой и независимой от желчных кислот фракций желчи. Стимуляция продукции первой из них возможна с использованием препаратов, содержащих желчные кислоты (аллохол, лиобил, холензим, фестал, панзинорм и др.). Увеличение объема второй из них можно достичь назначением препаратов, содержащих алкалоиды, стеролы, эфирные масла растений, увеличивающих концентрацию связанного и свободного глютатиона и других анионов в каналикулах (фумария, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, цветки пижмы, зверобоя и др.) или препаратов химического синтеза, повышающих осмотическое давление и способствующих току жидкости в каналикулы (оксафенамид, циквалон).
  • Влияние на продукцию холецистокинина и секретина с целью или увеличения, или снижения поступления желчи в кишечник. Так, прием жирной, жареной, кислой и плотной консистенции пищи, а также препаратов, содержащих желчные кислоты, растительные жиры и эфирные масла, алкалоиды, горечи, стимулируют выработку холецистокинина и секретина и соответственно желчи и панкреатического секрета.
  • Снижение давления в желчном пузыре и желчных протоках является важным механизмом, активизирующим желчеобразование. Следовательно, препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и/или снижающие тонус сфинктера Одди, оказывают опосредованный желчегонный эффект. Большинство препаратов, обладающих вышеуказанными свойствами, реализуют свое действие через увеличение продукции холецистокинина (гимекромон, многоатомные спирты, сернокислая магнезия, гепабене, берберина бисульфат, кумарины и др.).
  • Влияние на содержание солей желчных кислот в тонкой кишке, направленное как на уменьшение, так и на увеличение их в энтерогепатической циркуляции. Так, назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, избыточный бактериальный рост в проксимальных отделах тонкой кишки увеличивают пул желчных кислот в энтерогепатической циркуляции и уменьшают их синтез в гепатоцитах. Связывание желчных кислот в кишке, например холестирамином или алюминийсодержащими антацидами, и уменьшение поступления их с портальной кровью в печень, наоборот, усиливают их синтез из холестерина.

В клинической практике широко используются препараты, усиливающие продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства могут оказывать на функции пищеварительного тракта как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению.

Механизм действия желчегонных препаратов сводится:

  • к улучшению процессов пищеварения, связанного с участием желчных кислот в гидролизе нейтрального жира и стимуляцией продукции панкреатического секрета холецистокинином, секретином и желчными кислотами;
  • активации моторной функции кишечника, обусловленной прямым действием солей желчных кислот, включая их осмотическое действие, приводящее к току жидкости в просвет кишки и повышению внутри просветного давления, а также влиянием интестинальных гормонов (холецистокинина и др.);
  • предупреждению избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что обеспечивается бактериоцидным действием желчных кислот, предупреждением кишечного стаза, нормализацией процессов пищеварения;
  • увеличению циркуляции желчи в желчном пузыре, что снижает ее литогенность, обеспечивает стерильность, стимулирует сократительную функцию желчного пузыря и координирует тонус сфинктера Одди;
  • экскреции из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержанию баланса микроэлементов;
  • нормализации всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждению развития остеопороза.

При назначении желчегонного средства необходимо четко представлять следующее:

  • показания и противопоказания к его назначению и ожидаемый терапевтический эффект;
  • каков механизм действия назначаемого препарата: стимулирует продукцию зависимой или независимой от желчных кислот фракции желчи или он влияет на сократительную функцию желчного пузыря;
  • способны ли гепатоциты у конкретного больного захватывать, синтезировать и выделять компоненты желчи в билиарную систему (каналикулы, протоки). Учитывается наличие дистрофии, некрозов, уменьшения количества функционирующих гепатоцитов, а также гепатоцеллюлярного холестаза;
  • сохранена или нарушена проходимость внутрипеченочной и внепеченочной билиарной системы. Стимуляция желчеобразования при наличии холестаза приводит к накоплению компонентов желчи в гепатоцитах и их некрозам;
  • как изменится функциональное состояние органов пищеварения, а также структура слизистой оболочки тонкой и толстой кишки при поступлении дополнительного количества желчи.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на препараты, усиливающие продукцию желчи — холеретики и обеспечивающие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник — холекинетики. Холеретики включают две группы препаратов:

  • содержащие в своем составе желчные кислоты и их соли: компоненты бычьей желчи (аллохол, холензим, фестал и др.) или эссенциальные желчные кислоты - хенодезоксихолевую, урсодезоксихолевую;
  • средства растительного происхождения и химического синтеза: гепабене, сибектан, цветки бессмертника, гимекромон и др.

В группу холекинетиков включены препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и снижающие тонус сфинктера Одди: сернокислая магнезия, многоатомные спирты, никодин, гимекромон, домперидон, — и ряд растительных препаратов (гепабене, берберин, сибектан и др.). Миотропные спазмолитики, расслабляя тонус сфинктеров билиарного тракта и улучшая отток желчи в двенадцатиперстную кишку, формально также можно рассматривать как желчегонные средства. Ряд желчегонных средств оказывает сочетанные эффекты: холеретический, холецистокинетический и спазмолитический в отношении сфинктера Одди.

Основными показаниями для применения желчегонных препаратов являются:

  • нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний (у пожилых, после перенесенных инфекций, при наличии заболеваний других органов и систем с нарушением питания), при хронических гастритах с секреторной недостаточностью и др.;
  • первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из симптомов заболевания) дискинезии желчного пузыря;
  • хронические некалькулезные холециститы вне обострения;
  • дисфункция сфинктера Одди;
  • гипомоторные дискинезии тонкой и толстой кишки (препараты, содержащие желчные кислоты);
  • заболевания печени без признаков активности и холестаза.

Желчегонные препараты, содержащие соли желчных кислот, а также синтетического и растительного происхождения существенно увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты, истощают в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глютатион, сульфаты и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонных препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка–внутри- и внепеченочная билиарная система».

Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсодезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе.

При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, за исключением урсодезоксихолевой кислоты, следует учитывать, что они противопоказаны при активных гепатитах и циррозах печени любой этиологии, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатитах и поносах, не связанных со стеатореей. Желчегонные средства растительного происхождения не следует использовать при панкреатитах, кроме паренхиматозных (безболевые формы), при гепатитах и циррозах печени с наличием активности и признаков печеночно-клеточной недостаточности, при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

При хронических заболеваниях печени использование желчегонных препаратов, в состав которых включен гепатопротектор, в частности силимарин, является актуальным. Силимарин входит в группу флавоноидов. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили уточнить основные механизмы действия данного препарата.

  • Защита биологических мембран от токсинов в результате:

    • ингибирования захвата токсинов гепатоцитами;
    • стабилизации клеточных мембран в следствие ингибирования фосфодиэстеразы, включения в них фосфолипидов (репарация мембран).

  • Повышение обезвреживающей функции гепатоцитов связано:

    • с увеличением пула глютатиона в гепатоците;
    • повышением активности ферментов, участвующих в окислении ксенобиотиков (в частности, супероксида дисмутазы).

  • Антиоксидантный эффект обусловлен:

    • связыванием свободных радикалов;
    • торможением реакций избыточного перекисного окисления липидов в результате ингибирования фермента липооксигеназы, снижения содержания малонового диальдегида и уменьшения расхода глютатиона.
  • Антифибротический эффект обеспечивается влиянием на β-фактор роста и экспрессию генов матрикса на стеллатных клетках.
  • Повышение белковосинтетической функции печени.
  • Ингибирование синтеза холестерина в результате уменьшения активности микросомальной гидрооксиметил-КоА-редуктазы.
  • Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, обусловленное уменьшением активности макрофагальных клеток, участвующих в презентации антигенов.

    • Таким образом, одновременное назначение силимарина и желчегонных средств может нивелировать отрицательный эффект последних на гепатоциты и открывает возможность для их использования при токсикометаболических и других поражениях печени, протекающих без холестаза и при отсутствии высокой активности и аутоиммунных расстройств.

    Выбор препарата определяется индивидуально, и в каждом конкретном случае необходимо решать, назначать ли препарат, содержащий желчь, или средство растительного происхождения в виде монотерапии или в комплексном лечении. Ниже приведены ориентировочные схемы лечения заболеваний билиарной системы с использованием желчегонных средств.

    I. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря при нормальной моторной функции желудочно-кишечного тракта или в сочетании с гастро- и/или дуоденостазом:

    • прокинетики: метоклопрамид или домперидон: 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или раствор сернокислой магнезии 5-10% по 1 столовой ложке 2-4 раза в день за 10-15 мин до еды;
    • желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты, или растительного происхождения: аллохол - 2 драже 3 раза в день через 20 мин после окончания приема пищи, или холензим - 1-2 драже 2-3 раза в день во время еды, или гепабене - 1-2 капсулы 3 раза в день за 1 ч до или через 1 ч после еды.

    При наличии симптомов бактериальной контаминации тонкой кишки — антибактериальные средства: фуразолидон или эрсефурил, или интетрикс, или ципрофлоксацин, или сульгин и другие в общепринятых дозах в течение 5–7 дней.

    II. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря и толстой кишки:

    • прокинетики: метоклопрамид или домперидон - 5-10 мг 3 раза в день в сочетании с лактулозой - 15-45 мл/сут;
    • желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил и др.) в общепринятых дозах.

    III. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипермоторной функцией кишечника (поносы):

    • гепабене - 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды;
    • кишечные адсорбенты (смекта, фосфалюгель через 1 час после еды) в общепринятых дозах кратковременно, на период поносов;
    • хилак форте - 30-60 капель 3 раза в день во время еды; в сочетании с пробиотиком (бифиформ, или бифидумбактерин форте, или пробифор и др.);
    • при наличии показаний - кишечные антисептики в течение 5-7 дней с последующим назначением пробиотиков.

    IV. Гипермоторная дискинезия желчного пузыря:

  • спазмолитики:
    • для быстрого купирования болевого синдрома - ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин, папаверин) или М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин и др.) в общепринятых дозах, включая парентеральное введение;
    • для курсового лечения: мебеверин (дюспаталин) - 200 мг 2 раза в сутки или метеоспазмил - 1 капсула 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды;
  • гепабене — 1 капсула 3 раза в день во время еды.

    • V. Хронический бескаменный холецистит:

  • фаза обострения (боли, лихорадка, лейкоцитоз):
    • антибактериальные препараты: ципрофлоксацин - 500-1000 мг в день или доксициклин - 100-200 мг в день и др.;
    • спазмолитики;
    • дезинтоксикационные мероприятия.
    Продолжительность лечения — 7–10 дней;
  • фаза затухающего обострения:
    желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, энзистал, фестал) или с комбинированным механизмом действия (гепабене или сибектан и др.). Последние в виде монотерапии обеспечивают желчегонный эффект, нормализуют функцию желчного пузыря и сфинктера Одди и оказывают гепатопротекторный эффект. Назначаются по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2–4 нед.

    • VI. Желчнокаменная болезнь, I стадия (наличие в желчном пузыре неоднородной желчи и/или билиарного сладжа):

    • гепабене - 1-2 капсулы 3 раза в день; 4 нед в виде монотерапии.
      При отсутствии эффекта:
    • урсодеоксихоловая кислота (урсосан, урсофальк) - 10-15 мг/кг/сут, однократный прием всей дозы в вечерние часы;
    • спазмолитики при наличии болей, обусловленных дисфункцией сфинктера Одди.

    VII. Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром):

    • спазмолитики (дюспаталин, гимекромон, метеоспазмил и др.) в сочетании с лечебными мероприятиями, направленными на снижение интрадуоденального давления;
    • желчегонный препарат с гепатопротекторным эффектом, например гепабене - 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед в виде монотерапии.

    VIII. Токсико-метаболические поражения печени без признаков внутрипеченочного холестаза (жировой гепатоз, стеатогепатит при эндокринных заболеваниях, при патологии тонкой кишки, хронические гепатиты низкой активности токсического генеза, компенсированные циррозы печени). Одним из компонентов комплексной терапии может быть комбинированный желчегонный препарат с гепатопротекторным эффектом, назначаемый в течение 2–4 нед.

    При всех вышеуказанных нарушениях билиарной системы наряду с представленной симптоматической терапией проводится этиологическое и патогенетическое лечение основного и сопутствующих заболеваний, используются физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, большая роль отводится диетическому питанию.

    Таким образом, проблема коррекции желчеобразования и желчевыведения является актуальной. Для ее решения предложено огромное количество желчегонных средств, как с доказанной, так и с недостаточно доказанной, а также с неустановленной эффективностью. Помимо официальных препаратов в клинической практике используется большое количество трав, в том числе и в виде различных сборов, которые не прошли серьезной контролированной клинической апробации как каждого их компонента отдельно, так и суммарно на эффективность и токсичность. Во многих литературных источниках желчегонный эффект трав отождествляется с гепатопротекторным и даются рекомендации (что недопустимо и опасно) по их использованию при холестазах, вирусных поражениях печени, хронических панкреатитах и других заболеваниях, при которых желчегонные противопоказаны.

    Литература
    1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. - М.: ООО "Издат. дом "М-Вести", 2002. - С. 416.
    2. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: МИА, 2001. - С. 693.
    3. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ. - М.; СПб.: ЗАО "Издательство БИНОМ", "Невский Диалект", 1998. - С. 1023.
    4. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2 т. - 14-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: ООО "Издательство Новая Волна", 2000. - Т. 2. -С.540.
    5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - С. 864.
    6. Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз - от патогенеза к лечению // Практикующий врач. - 1998. - Т. 2. - № 13. - С. 20-24.
    7. Hofmann A. F. Biliary secretion and excretion; The nepatobiliary component of the enteronepatic circulation of bile acids In Johnson L., Alpers D., Christensen I. et al. (eds).
    8. Physiology of the Gastrointestinal tract. - New York, Raven Press, 1994: 1556-1865.
    9. Johnson L. R. (ed) Gastrointestinal Physiology, 5th ed. - New York: Plenum Press, 1996: 720.
    10. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. - Berlin Heidelberg New York Springer - Verlag, 2000: 825.
    11. Rose S. (ed) Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. - Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998: 475.

    Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
    П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор
    Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, доцент
    А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук, доцент

    РГМУ, Москва

    Врезки:

  • Таблица 1
  • Таблица 2