Актуальные проблемы лечения беременных с рецидивирующей хламидийной инфекцией
Специфические инфекционные заболевания полового тракта у беременных значительно увеличивают частоту материнских и перинатальных осложнений. Такая инфекция, как хламидиоз, ассоциированная с микоплазмами, цитомегаловирусная, герпесвирусная инфекции, а также их сочетание с бактериальными поражениями являются одной из ведущих причин перинатальной смертности (Королева А. И., 2000; Стрижаков А. Н. и соавт., 2003). В последние годы возросло число хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекций, борьба с которыми представляет значительные сложности в связи с развивающейся устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма (Глазкова Л. К., 1999; Рюмин Д. В., 1999; Семенов В. М., 2000; Хрянин А. А., 2001; Johnson R. A., 2000).
По-прежнему высокой остается частота урогенитального хламидиоза у беременных, колеблющаяся от 3% до 74% по данным различных авторов (Асцатурова О. Р., 2001; Прилепская В. Н. и соавт., 1998; Семенов В. М., 2000; Hiltunen-Back E., 2001; Stamm W. E., 1999).
В настоящее время доказано, что Chlamydia trachomatis является облигатным паразитом человека. Заражение происходит при половом контакте, редко — бытовым путем (Плиева З. А., 2000; Morion R. S., Kinghom G. R., 1999).
Хламидийная инфекция ведет к прерыванию беременности, невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию (ВУИ) плода, послеродовым воспалительным заболеваниям, неонатальным инфекциям.
В I триместре беременности наиболее характерным осложнением является угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность и спонтанный аборт. Во II и III триместрах угроза прерывания беременности имеет длительное течение, а токолитическая терапия дает, как правило, нестойкий эффект. Это связано с инфицированием амниона хламидиями, которое встречается у 65% беременных. Тельца Chlamydia trachomatis выявлены во всех тканевых структурах плаценты женщин с генитальным хламидиозом. Отмечено, что пораженные хламидиями клетки обнаружены в просвете капилляров ворсин хориона, что указывает на возможный гематогенный путь передачи инфекции от матери к плоду. В плацентах женщин с генитальным хламидиозом происходит нарушение иммунного гомеостаза с образованием патогенных иммунных комплексов (ПИК), включающих IgM, IgG, IgA и фиксирующих С3-фракцию комплемента как маркер патогенности. Показано, что фиксация ПИК на мембранных структурах плаценты приводит к разрушению мембран синцития и плацентарного барьера. Последнее вызывает развитие плацентарной недостаточности и повреждение фето-плацентарной системы.
В случаях инфицирования амниотических оболочек может развиться многоводие, специфическое поражение плаценты (плацентит), плацентарная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. Истинные пороки развития плода не являются патогномоничными для хламидийной инфекции.
В процессе эхографического обследования беременных с внутриутробным инфицированием достоверно чаще встречаются следующие эхографические признаки: многоводие, маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, изменения плаценты. При проведении ультразвуковой плацентографии у женщин с инфекционной патологией гениталий обнаруживаются следующие изменения: утолщение плаценты, разнородная эхогенность паренхимы плаценты, преждевременное «старение» плаценты, расширение межворсинчатых пространств, расширение субхориального пространства, утолщение/удвоение контура базальной пластинки. В 75% имеется сочетание двух или нескольких вариантов изменения эхографической структуры плаценты.
Следует отметить, что при наличии более двух эхографических маркеров у новорожденного в 82% наблюдений постнатально диагностируется внутриутробная инфекция.
Для беременных с хламидийной инфекцией и фетоплацентарной недостаточностью первичными ее проявлениями являются нарушения внутриплацентарного кровотока.
Механизмы ВУИ при хламидийной инфекции включают следующие пути распространения инфекции:
- восходящий — при наличии специфического поражения нижних отделов полового тракта;
- нисходящий — при локализации воспалительного очага в области придатков матки;
- трансдецидуальный — при наличии инфекции в эндометрии;
- гематогенный — в большинстве случаев обусловлен способностью хламидий длительно персистировать в лимфоцитах периферической крови;
- контагиозный — прямая контаминация новорожденного при прохождении через родовой канал.
При отсутствии гипоксии плода и аспирации инфицированного содержимого родового канала риск развития тяжелой инфекции у новорожденного ниже, чем при длительном контакте плода с инфицированной средой во время беременности. Так, почти половина новорожденных от матерей с хламидиозом имеют клинически выраженную инфекцию.
К неонатальным проявлениям хламидийной инфекции относятся поражения кожи и слизистых (конъюнктивит), пневмония, отит, вульвит, уретрит. У недоношенных детей возможно развитие специфического миокардита после хламидийной пневмонии, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.
В зависимости от пути заражения и инфицирующей дозы, проявления перинатальной хламидийной инфекции могут встречаться не только в первые 168 ч жизни новорожденного (ранний неонатальный период), но и реализовываться в течение первых месяцев жизни ребенка.
Основным методом борьбы с подобными осложнениями является своевременное проведение рациональной этиотропной антибиотикотерапии.
В то же время подавляющее большинство (62–84%) генитальных инфекций имеют смешанную этиологию. Среди сопутствующих возбудителей наиболее часто выявляются микоплазмы и уреаплазмы, вирусы, анаэробы и грибы (возбудители нарушений микроценоза влагалища). В связи с этим для лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), должны использоваться антибактериальные препараты с высокой биодоступностью и активностью в отношении других бактериальных возбудителей с внутриклеточной персистенцией. Различный спектр осложнений беременности, ассоциированных с инфекционным процессом и многоочаговость поражений, присущая хламидиозу, требует комплексных подходов к терапии.
Пациенткам с бактериальными ИППП чаще всего назначают системную терапию антибактериальными препаратами с учетом предполагаемой или определяемой чувствительности возбудителя.
Общими положениями являются преимущественное использование макролидов как препаратов выбора для лечения хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных, начало лечения после 20 нед гестации или в III триместре беременности.
Для лечения урогенитального хламидиоза в гинекологической практике используют тетрациклины, фторхинолоны и макролиды. Применение тетрациклинов и фторхинолонов во время беременности и лактации противопоказано из-за наличия неблагоприятных эффектов для эмбриона, плода и новорожденного.