Лечащий Врач #10, 2007

Современные принципы ведения больных

Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова

У половины больных осмотр стоп позволяет прогнозировать место развития язвы (зону риска) задолго до ее возникновения. Причинами «предъязвенного повреждения кожи» и последующего развития трофических язв являются деформации стоп (клювовидные и молоткообразные пальцы, вальгусное искривление большого пальца стопы (Hallux valgus), плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.

Каждая деформация приводит к образованию «зоны риска» в типичных для нее местах. Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, то возникают предъязвенные изменения кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние. При отсутствии своевременного вмешательства — удаления скальпелем участков гиперкератоза — в этих зонах образуются трофические язвы. Важнейшим профилактическим средством, позволяющим в 2–3 раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, является терапевтическая ортопедическая обувь. Основными требованиями такой обуви являются: отсутствие жесткого подноска, что делает верх обуви мягкой и податливой; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает вероятность образования потертостей.

Профилактическая помощь, как было сказано выше, оказывается в кабинетах диабетической стопы путем удаления гиперкератозов специальными инструментами (скальпель и скалер). Патологический гиперкератоз создает избыточное давление на кожу — эта мера позволяет на 30% снизить пиковое давление на данный участок. Полностью устранить причины образования гиперкератоза не удается даже при условии ношения ортопедической обуви. В связи с этим механическое удаление гиперкератозов должно носить регулярный характер, определяемый индивидуально.

Аналогичная ситуация возникает при утолщении ногтевых пластинок, создающих давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца. Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно назначение местной терапии противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки. Это позволяет предотвратить переход предъязвенных изменений кожи под утолщенным ногтем в трофическую язву.

В заключение необходимо отметить, что только четкое взаимодействие специалистов различных медицинских профессий (специалисты по стопе, эндокринологи, хирурги, ортопеды, сосудистые хирурги, психоневрологи) поможет решить проблему своевременной и эффективной помощи больным СД, входящим в группу высокого риска развития СДС.

Литература

  1. Jeffcoate W. J., W. H.van Houtum. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes // Diabetologia, 2004; 47: 2051–2058.
  2. Murray H. J., Young M. J., Boulton A. J. M. The relationship between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration // Diabetic Medicine, 1996; 13: 979–982.
  3. Jude E. B., Oyibp S. O., Chalmers N., Boulton A. M. J. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome // Diabetes Care, 2003; 24: 1433–1437.
  4. Khodgamiryan N., Galstyan G.
  5. Jude E. B., Selby P. L., Burgess J. et al. Biphosphonates in the treatment of Charcot neuroosteoarthopathy: a double-blind randomised controlled trial // Diabetologia, 2001; 44: 20–32–2037.
  6. Бондаренко О. Н., Галстян Г. Р., Кузнецова А. Г., Кобылянский А. Г., Анциферов М. Б. Метаболизм L-аргинина у больных СД с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп. Проблемы эндокринологии, 2004. Т. 50. № 1.
  7. Lobman R., Ambrosch A., Schulz G. et al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients. Diabetologia 45, 2002: 1011–1016.
  8. Jefcoate W. J., Harding K. Diabetic foot ulcers // Lancet, 2003; 361: 1545–1551.
  9. Mueller M. J, Diamond J. E. et al. Total contact casting in the treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial // Diabetes Care, 1989; 12: 384–388.
  10. Jude E. B., Blakytny R. et al. Transforming factor-beta 1, 2, 3 and receptor type 1 and 2 in diabetic foot ulcers // Diabetic Medicine, 2002; 19: 440–447.
  11. Blakytny R. et al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers // J. Pathol., 2000; 190: 589–594.
  12. Vileikyte L., Rubin R., Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathy and its late sequelae // Diabetes Metabolism Res. Rev., 2004; 20: S13–18.
  13. Суркова Е. В., Дробижев М. Ю., Мельникова О. Г., Захарчук Т. А., Дедов И. И. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии // Проблемы эндокринологии, 2003; Т. 49, 6.

Г. Р. Галстян, доктор медицинских наук, профессор
А. Ю. Токмакова, доктор медицинских наук
ЭНЦ Росмедтехнологий, Москва

<<   1   2   3   4