Проблемы современного лечения вирусных гепатитов
Особый интерес представляют плазмидные ДНК-вакцины, которые вводятся внутримышечно и индуцируют иммунный ответ против антигенов, синтезированных in vivo. В экспериментальных исследованиях на мышах показана не только длительная персистенция антител к HВsAg, но и мощный Т-клеточный ответ со стороны как цитотоксических Т-лимфоцитов, так и Т-хелперов 1-го типа. После получения доказательств безопасности ДНК-вакцин планируется исследование их эффективности у больных HBV-инфекцией.
Мы располагаем личным опытом патогенетической терапии у 44 пациентов с ХВГ В и ХВГ С. Применявшиеся нами препараты ламивудин, Циклоферон и Неовир оказывали неплохой ближайший эффект (снижение маркеров цитолиза и холестаза после курса лечения в 72–73% случаев, элиминация вирусных маркеров из крови в 28–30% случаев). Вместе с тем спустя 6 мес после окончания лечения вирусологические маркеры не определялись лишь у 12–15% больных, отмечалось рецидивирование активности патологического процесса.
По мнению профессора гепатологии Graham Foster (Лондонский университет), имеется группа «трудных пациентов», тяжело поддающихся терапии. К факторам, ухудшающим прогноз лечения, относят 1-й и 4-й генотипы ХВГ С, высокую исходную вирусную нагрузку.
У пациентов, инфицированных HCV с 1-м генотипом, комбинация Пегасиса и Копегуса (рибавирина) обеспечивает самый высокий показатель сероконверсии — 52%. В случае инфицирования ХВГ С с 4-м генотипом терапия, проводимая в течение 48 нед Пегасисом (180 мкг/нед) и Копегусом (1000 или 1200 мг/сут), дает возможность получить уровень сероконверсии, сопоставимый с таковым при 2-м и 3-м генотипах — около 80%. Статистически достоверно большее количество больных с высокой исходной вирусологической нагрузкой (> 2 в 106 копий/мл), принимающих Пегасис + Копегус, продемонстрировало достижение сероконверсии по сравнению с пациентами, получающими простой ИФН альфа-2b + рибавирин (53% против 41%, р = 0,003).
APRICOT (AIDS PEGASYS Ribavirin International Coinfection Trial) — международное многоцентровое рандомизированное исследование, изучающее комбинированное применение Пегасиса и Копегуса у больных с ВИЧ + ВГС, — продемонстрировало уровень эффективности, равный 40%, при длительности терапии 48 нед. Это самый высокий показатель по данной коинфекции, полученный в международном исследовании. Пегасис и Копегус — единственные препараты в мире, одобренные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) для лечения пациентов с ВИЧ + ВГС.
Существует еще несколько перспективных направлений создания противовирусных препаратов. Интересным представляется появление соединений, блокирующих ферменты HCV — геликазу, протеазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу. В процессе клинических испытаний находится генная терапия ХВГ В противосмысловыми олигонуклеотидами и рибозимами. Разработан также новый подход к лечению ХВГ С, когда в качестве объекта внешнего воздействия («рибосомальные ножницы») выступает наиболее стабильная часть генома — Core-протеин.
Клинические испытания проходит новый препарат ISIS-14803, нарушающий связывание РНК HCV с рибосомами.
Имеются сообщения ряда фирм об успешном исследовании соединений, в основе механизма действия которых лежит их способность ингибировать протеазную активность вирусного белка NS3 (VRT-21493, Ro-32-6167, Ro-32-6168 и др.). Получены данные о возможном применении бета-лейкина в терапии больных ХВГ C.
В целом терапия вирусных гепатитов остается сложной и актуальной задачей на сегодняшний день. Можно утверждать, что будущее химиотерапии вирусных гепатитов принадлежит использованию комбинации лекарственных средств с разными механизмами действия.
В. В. Скворцов, доктор медицинских наук
А. В. Тумаренко, кандидат медицинских наук
ВГМУ, Волгоград