Современные принципы ведения больных
За последние 15–20 лет отмечается значительный прогресс в понимании патогенетических основ развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете (СД), наметились значительные успехи в лечении больных с самыми тяжелыми формами синдрома диабетической стопы (СДС). С момента принятия Федеральной программы «Сахарный диабет» в 1996 г. в Российской Федерации были организованы десятки кабинетов и отделений для оказания специализированной медицинской помощи больным СД и СДС на базе эндокринологических, диабетологических центров и диспансеров. Это привело к существенной переориентации на консервативные методы лечения больных с язвенными дефектами стоп, дало возможность осуществлять непрерывное, активное наблюдение за состоянием больных, имеющих высокий риск ампутации конечности. В данной статье приводятся эпидемиологические данные о поражениях нижних конечностей при СД, даются современные представления о патогенетических путях развития СДС. Наиболее важной задачей данной публикации является обзор новейших представлений по лечению язвенных дефектов стоп, проявлений диабетической нейроостеоартропатии, критической ишемии нижних конечностей.
Эпидемиология
Данные литературы по частоте ампутаций и язвенных дефектов стоп у больных СД отличаются достаточно большой вариабельностью. Так, показатели ежегодной частоты больших ампутаций в индустриально развитых странах колеблются от 0,06 до 3,86 случаев на 10000 больных СД [1]. По данным Государственного регистра больных СД в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 больных СД, в среднем по стране составляя 6,4 на 1000 больных. Популяционные исследования показали, что большие ампутации составляют от 48,9 до 60%. Согласно когортным исследованиям этот показатель составляет 24%. Столь существенную разницу полученных данных можно объяснить многими причинами. Среди них наиболее важными являются: недостаточная согласованность определений, различия обследуемых популяций, многообразие систем оказания медицинской помощи, отсутствие системного подхода в сборе данных. Несмотря на относительно простой способ получения данных по частоте поражений нижних конечностей у больных СД, их интерпретация должна проводиться крайне осторожно, с учетом возможных недостатков подобного рода исследований.
Таким образом, основными факторами, которые следует учитывать при анализе эпидемиологических данных по частоте поражений нижних конечностей при сахарном диабете, являются:
- Вариабельность определений исследуемых признаков.
- Популяция обследованных больных (вся популяция больных, когорта активного скрининга, когорта обследованных и наблюдаемых в условиях клиники или кабинета диабетической стопы, больные с впервые выявленным СД — тип диабета, его длительность, а также возраст больных).
- Структура ампутаций (бедро, голень, стопа, пальцы) и различных форм поражений стопы. Указание на то, проводится ли подсчет числа ампутаций или числа больных с ампутацией.
- Выбор источника информации: данные Государственного регистра, ежегодных отчетов хирургических стационаров, где проводятся ампутации больным СД, контрольно-эпидемиологические данные при одномоментном обследовании когорты больных.
- Сравнение полученных данных и приведение их к единому стандарту.
Прежде всего, необходимо согласованное определение всех тех состояний, которые являются предметом эпидемиологических исследований. В отношении СДС таковыми являются: ампутация, язвенный дефект, предъязвенные изменения.
Ампутация — хирургическое удаление части конечности путем ее транссекции на уровне бедра, голени, стопы или пальца, включающая удаление костных структур. В ряде случаев радикальное дренирование, в ходе которого производится удаление нежизнеспособных мягких тканей и инфицированных костных структур, можно отнести к разряду малых ампутаций. Также следует учитывать состояния, при которых имеет место аутоампутация, например некротически измененного пальца.
Язвенный дефект стопы или голени — нарушение целостности кожи, связанное с тяжелой нейропатией и/или состоянием ишемии конечности. Предъязвенные изменения стопы — наличие признаков, свидетельствующих о высоком риске образования язвенных дефектов (участки гиперкератоза с внутрикожным кровоизлиянием и/или аутолизом мягких тканей).
Патогенез развития СДС
Среди патогенетических механизмов развития СДС наиболее значительным является дистальная сенсомоторная и автономная нейропатия. Снижение чувствительности, деформация стопы, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артерио-венозных шунтов являются основными общеизвестными составляющими нейропатической стопы. Важно отметить, что образование язвенного дефекта не происходит спонтанно. Как правило, язвенный дефект развивается под воздействием внешних повреждающих факторов, среди которых наиболее частым является избыточное давление на определенные участки стопы. Повреждение и нарушение целостности кожи может происходить быстро, когда пациент не чувствует внешнего повреждающего воздействия (например, механическая травма острым предметом или термический ожог). Однако чаще всего имеет место постепенное воздействие избыточного давления на отдельные участки стопы, с образованием участков гиперкератоза, аутолизом мягких тканей и последующим образованием язвенного дефекта. В одном из исследований было показано, что наличие гиперкератоза ассоциировано с 77-кратным увеличением риска образования язвенного дефекта [2]. В клинической практике для оценки степени выраженности дистальной полинейропатии и выявления больных, имеющих высокий риск развития СДС, используются достаточно простые диагностические тесты. Для оценки функции крупных нервных волокон исследуется порог вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона (0/8, 128 Гц) или биотезиометра. Опасным нарушением вибрационной чувствительности считаются показания по градуированной шкале камертона ниже 3 единиц, по данным биотезиометра — свыше 16 Вт. Оценка функции мелких нервных волокон проводится инструментами, оценивающими температурную чувствительность (например, TIP-term) и/или болевую чувствительность (укол/прикосновение). Исследование чувствительности можно проводить и используя монофиламенты, имея в виду, что отсутствие реакции со стороны больного в ответ на давление монофиламентом массой 10 г. является достаточным условием для причисления пациента к группе высокого риска развития язвенного дефекта стопы. В ходе проведения проспективных исследований было выявлено, что ранним неблагоприятным прогностическим признаком образования язвенного дефекта стопы является скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам нижних конечностей, в частности по малоберцовому нерву. Таким образом, показатели СРВ по n. peroneus, полученные в ходе нейромиографических исследований, можно отнести к надежным промежуточным (суррогатным) параметрам оценки состояния периферической нервной системы при оценке эффективности воздействия того или иного нейротропного препарата.